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Form analysis 2 forms found in the DOM
<form id="header-search-form" onsubmit="elasticSearchBoxHeader.searchAnalysis('searchModalHeader2020'); elasticSearchBoxHeader.headerSearch('/fr/id_ar_search/particuliers/p-orphans/pdr-part.html',''); return false;" class="ng-pristine ng-valid">
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<label id="ac-title" class="rs-form-label" for="headerSearchInput"> Je cherche... </label>
<span class="rs-form-helper" id="ac-helper-searchAutoInput"> Exemple: smartphone, facture, fibre... </span>
</div>
<div class="rs-form-btn">
<button type="submit" class="rs-btn" title="Search" id="search-dialog-btn" data-tms-button-name="search">
<span class="hide-for-small-only">Rechercher</span>
<i class="icon-Search rs-margin-left1-m"></i>
</button>
</div>
</div>
</form>Name: mfbForm —
<form id="mfbForm" name="mfbForm" data-abide="ajax" onsubmit="return false;"
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<div class="" ng-init="addStepTitle({stepKey: "", title: "Vos coordonnées", stepValidation: false, initString: {}, doNotShowInSummary: false})" ng-show="showStep('')">
<!-- ngIf: !isWizardEnabled -->
<h4 ng-if="!isWizardEnabled" class="ng-scope">Vos coordonnées</h4><!-- end ngIf: !isWizardEnabled -->
<div class="row">
<div ng-show="conditionalShow('FirstName', conditionalRulesToBeApplied)" class="small-12 columns end">
<div class="rs-form-item"
ng-class="{error: (mfbForm.FirstName.$invalid && mfbForm.FirstName.$dirty) || ('FirstName' !== 'FirstName' && mfbForm.FirstName.$invalid && mfbForm.FirstName.$dirty), 'rs-form-success': mfbForm.FirstName.$valid && mfbForm.FirstName.$dirty && mfbForm.FirstName.$valid && mfbForm.FirstName.$dirty}">
<input type="text" id="FirstName" name="FirstName" placeholder="" ng-class="{'rs-filled': !!model.FirstName.length || (typeof(model.FirstName) == number && !!model.FirstName)}" ng-required=" conditionalRequired('','',
'',
'FirstName',
conditionalRulesToBeApplied,
true)
" ng-readonly="disableEditing" ng-init="prefill("FirstName","","firstName","text");wizardStepField("","FirstName", "Prénom ");
e2ePersonalizationPrefill("FirstName","","","text");" ng-model="model.FirstName" px-enter-key-disabled="" ng-blur="markAsDirty($event)" px-aria-invalid=""
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<label for="FirstName" class="rs-form-label" ng-class="{error: ((mfbForm.FirstName.$invalid && mfbForm.FirstName.$dirty))}"> Prénom </label>
<!-- ngIf: mfbForm.FirstName.$error.required --><span ng-if="mfbForm.FirstName.$error.required" id="FirstName-error-mandatory" class="error ng-binding ng-scope">Ce champ est
obligatoire.</span><!-- end ngIf: mfbForm.FirstName.$error.required -->
<!-- ngIf: !mfbForm.FirstName.$error.required && mfbForm.FirstName.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField -->
<!-- ngIf: mfbForm.FirstName.$error.emailConfirmation -->
<!-- ngIf: mfbForm.FirstName.$error.pattern -->
<!-- ngIf: !mfbForm.FirstName.$error.required && !mfbForm.FirstName.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField && !mfbForm.FirstName.$error.pattern && ('FirstName' !== 'FirstName') && mfbForm.FirstName.$error.pattern -->
<!-- ngIf: mfbForm.FirstName.$error.invalid -->
<!-- ngIf: !mfbForm.FirstName.$error.pattern && mfbForm.FirstName.$error.invalidDate -->
</div>
<span ng-init="setErrorMessage('FirstName','{ \'required\': \'Ce champ est obligatoire.\', \'pattern\': \'Texte non valide.\'}')"></span>
</div>
</div>
<div class="row">
<div ng-show="conditionalShow('LastName', conditionalRulesToBeApplied)" class="small-12 columns end">
<div class="rs-form-item"
ng-class="{error: (mfbForm.LastName.$invalid && mfbForm.LastName.$dirty) || ('LastName' !== 'LastName' && mfbForm.LastName.$invalid && mfbForm.LastName.$dirty), 'rs-form-success': mfbForm.LastName.$valid && mfbForm.LastName.$dirty && mfbForm.LastName.$valid && mfbForm.LastName.$dirty}">
<input type="text" id="LastName" name="LastName" placeholder="" ng-class="{'rs-filled': !!model.LastName.length || (typeof(model.LastName) == number && !!model.LastName)}" ng-required=" conditionalRequired('','',
'',
'LastName',
conditionalRulesToBeApplied,
true)
" ng-readonly="disableEditing" ng-init="prefill("LastName","","lastName","text");wizardStepField("","LastName", "Nom ");
e2ePersonalizationPrefill("LastName","","","text");" ng-model="model.LastName" px-enter-key-disabled="" ng-blur="markAsDirty($event)" px-aria-invalid=""
class="ng-pristine ng-untouched ng-empty ng-invalid ng-invalid-required" aria-invalid="true" required="required">
<label for="LastName" class="rs-form-label" ng-class="{error: ((mfbForm.LastName.$invalid && mfbForm.LastName.$dirty))}"> Nom </label>
<!-- ngIf: mfbForm.LastName.$error.required --><span ng-if="mfbForm.LastName.$error.required" id="LastName-error-mandatory" class="error ng-binding ng-scope">Ce champ est
obligatoire.</span><!-- end ngIf: mfbForm.LastName.$error.required -->
<!-- ngIf: !mfbForm.LastName.$error.required && mfbForm.LastName.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField -->
<!-- ngIf: mfbForm.LastName.$error.emailConfirmation -->
<!-- ngIf: mfbForm.LastName.$error.pattern -->
<!-- ngIf: !mfbForm.LastName.$error.required && !mfbForm.LastName.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField && !mfbForm.LastName.$error.pattern && ('LastName' !== 'LastName') && mfbForm.LastName.$error.pattern -->
<!-- ngIf: mfbForm.LastName.$error.invalid -->
<!-- ngIf: !mfbForm.LastName.$error.pattern && mfbForm.LastName.$error.invalidDate -->
</div>
<span ng-init="setErrorMessage('LastName','{ \'required\': \'Ce champ est obligatoire.\', \'pattern\': \'Texte non valide.\'}')"></span>
</div>
</div>
<div class="row">
<!-- ngIf: conditionalShow('CALLBACKCLI', conditionalRulesToBeApplied) -->
<div class="columns small-12 ng-scope" ng-if="conditionalShow('CALLBACKCLI', conditionalRulesToBeApplied)">
<div class="row collapse">
<div class="small-4 medium-4 large-3 columns">
<div class="rs-form-item rs-form-item-prefix" ng-class="{error: ((mfbForm.CALLBACKCLICountry.$invalid && mfbForm.CALLBACKCLICountry.$dirty))}">
<select id="CALLBACKCLICountry" ng-init="prefill("CALLBACKCLICountry", "0032", "international", "");
e2ePersonalizationPrefill("CALLBACKCLICountry", "0032", international, "");
wizardStepField("","CALLBACKCLICountry", "doNotShowInSummary");" name="CALLBACKCLICountry" aria-describedby="CALLBACKCLICountry-helper"
ng-class="{'rs-filled': !!model.CALLBACKCLICountry.length || (typeof(model.CALLBACKCLICountry) == number && !!model.CALLBACKCLICountry)}" ng-model="model.CALLBACKCLICountry"
ng-change="onChangeInternational('CALLBACKCLICountry', 'CALLBACKCLI' + 'Phone', 'CALLBACKCLI', mfbForm, 'CALLBACKCLICountry')" control-name="CALLBACKCLI" class="rs-filled ng-pristine ng-untouched ng-valid ng-not-empty">
<option value="0032" data-prefix="+32" data-pattern="8,9" selected="selected">+32</option>
<option value="0049" data-prefix="+49" data-pattern="10,11">+49</option>
<option value="0033" data-prefix="+33" data-pattern="9">+33</option>
<option value="00352" data-prefix="+352" data-pattern="6,8">+352</option>
<option value="0031" data-prefix="+31" data-pattern="8,10">+31</option>
</select>
<label class="rs-form-label" for="CALLBACKCLICountry">Préfixe</label>
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLICountry.$error.required -->
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLICountry.$error.invalid -->
</div>
</div>
<div ng-show="conditionalShow('CALLBACKCLIPhone', conditionalRulesToBeApplied)" class="small-8 medium-8 large-9 columns end">
<div class="rs-form-item"
ng-class="{error: (mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$invalid && mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$dirty) || ('CALLBACKCLI' !== 'CALLBACKCLIPhone' && mfbForm.CALLBACKCLI.$invalid && mfbForm.CALLBACKCLI.$dirty)}">
<input type="tel" id="CALLBACKCLIPhone" name="CALLBACKCLIPhone" placeholder="" ng-class="{'rs-filled': !!model.CALLBACKCLIPhone.length}" ng-required=" conditionalRequired('','',
'',
'CALLBACKCLIPhone',
conditionalRulesToBeApplied,
false)
" ng-readonly="disableEditing" ng-init="prefill('CALLBACKCLIPhone', '', 'international', 'tel');
wizardStepField('','CALLBACKCLIPhone', 'doNotShowInSummary');" ng-model="model.CALLBACKCLIPhone" px-enter-key-disabled="" ng-blur="markAsDirty($event)"
ng-change="onChangeInternational('CALLBACKCLICountry', 'CALLBACKCLIPhone', 'CALLBACKCLI', mfbForm, 'CALLBACKCLIPhone')" px-aria-invalid="" control-name="CALLBACKCLI" validate-if-pattern-is-right-on-hidden-field=""
class="ng-pristine ng-untouched ng-empty ng-valid-validate-if-pattern-is-right-on-hidden-field ng-valid ng-valid-required" aria-invalid="false">
<label for="CALLBACKCLIPhone" class="rs-form-label" ng-class="{error: ((mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$invalid && mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$dirty))}"> Numéro de contact <span ng-show="! conditionalRequired('','','',
'CALLBACKCLIPhone',
conditionalRulesToBeApplied,
false)
">(facultatif)</span>
</label>
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.required -->
<!-- ngIf: !mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.required && mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField -->
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.emailConfirmation -->
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.pattern -->
<!-- ngIf: !mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.required && !mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField && !mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.pattern && ('CALLBACKCLI' !== 'CALLBACKCLIPhone') && mfbForm.CALLBACKCLI.$error.pattern -->
<!-- ngIf: mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.invalid -->
<!-- ngIf: !mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.pattern && mfbForm.CALLBACKCLIPhone.$error.invalidDate -->
</div>
<span ng-init="setErrorMessage('CALLBACKCLIPhone','{ \'required\': \'Ce champ est obligatoire.\', \'pattern\': \'Numéro non valide\'}')"></span>
</div>
<input type="hidden" ng-init="wizardStepField("","CALLBACKCLI", "Numéro de contact");" name="CALLBACKCLI" id="CALLBACKCLI" ng-model="model.CALLBACKCLI" px-enter-key-disabled="" ng-blur="markAsDirty($event)"
px-aria-invalid="" ng-pattern="(^(00320|00324|003204|0032)[0-9]{8}$)|(^(0049)[0-9]{10,11}$)|(^(0033)[0-9]{9}$)|(^(00352)[0-9]{6,9}$)|(^(0031)[0-9]{8,10}$)" autocomplete="off"
class="ng-pristine ng-untouched ng-valid ng-empty ng-valid-pattern" aria-invalid="false">
</div>
</div><!-- end ngIf: conditionalShow('CALLBACKCLI', conditionalRulesToBeApplied) -->
</div>
<div class="row">
<div ng-show="conditionalShow('reason', conditionalRulesToBeApplied)" class="small-12
columns end">
<fieldset class="rs-form-item">
<legend id="reason"> En quoi pouvons-nous vous aider ? (plusieurs choix possibles) </legend>
<div class="rs-checkbox" ng-class="{error: (mfbForm.tech.$invalid && mfbForm.tech.$dirty)}" ng-hide="parameter.Hidden">
<input type="checkbox" name="tech" id="ac-reason_0" error-message="parameter.ErrorMsg"
ng-init="prefill("tech",false,"amount","checkbox");wizardStepField("","tech", "Question technique")" ng-class="{error: (mfbForm.tech.$invalid && mfbForm.tech.$dirty)}"
ng-required="!model.tech&&!model.admin" ng-model="model.tech" class="ng-pristine ng-untouched ng-empty ng-invalid ng-invalid-required" required="required">
<label for="ac-reason_0" class="jsrs-groupCheckbox" ng-class="{error: (mfbForm.tech.$invalid && mfbForm.tech.$dirty)}"> Question technique </label>
</div>
<div class="rs-checkbox" ng-class="{error: (mfbForm.admin.$invalid && mfbForm.admin.$dirty)}" ng-hide="parameter.Hidden">
<input type="checkbox" name="admin" id="ac-reason_1" error-message="parameter.ErrorMsg"
ng-init="prefill("admin",false,"amount","checkbox");wizardStepField("","admin", "Question administrative (facturation, suivi de commande, etc.).")"
ng-class="{error: (mfbForm.admin.$invalid && mfbForm.admin.$dirty)}" ng-required="!model.tech&&!model.admin" ng-model="model.admin" class="ng-pristine ng-untouched ng-empty ng-invalid ng-invalid-required"
required="required">
<label for="ac-reason_1" class="jsrs-groupCheckbox" ng-class="{error: (mfbForm.admin.$invalid && mfbForm.admin.$dirty)}"> Question administrative (facturation, suivi de commande, etc.). </label>
</div>
<!-- ngIf: mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required --><span
ng-if="mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required" class="error ng-binding ng-scope" id="ac-reason">Ce champ est
obligatoire.</span><!-- end ngIf: mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required -->
</fieldset>
<!-- ngIf: mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required -->
<div ng-if="mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required" class="rs-margin-bottom2 ng-scope">
<span ng-init="setErrorMessage('admin','{ \'required\': \'Ce champ est obligatoire.\', \'pattern\': \'Faites votre choix.\'}')"></span>
</div><!-- end ngIf: mfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.requiredmfbForm.tech.$error.required||mfbForm.admin.$error.required -->
</div>
</div>
<div class="row">
<div ng-show="conditionalShow('comments', conditionalRulesToBeApplied)" class="small-12 columns end">
<div class="rs-form-item" ng-class="{error: (mfbForm.comments.$invalid && mfbForm.comments.$dirty) || ('comments' !== 'comments' && mfbForm.comments.$invalid && mfbForm.comments.$dirty)}">
<input type="text" id="comments" name="comments" placeholder="" ng-class="{'rs-filled': !!model.comments.length || (typeof(model.comments) == number && !!model.comments)}" ng-required=" conditionalRequired('','',
'',
'comments',
conditionalRulesToBeApplied,
false)
" ng-readonly="disableEditing" ng-init="prefill("comments","","amount","text");wizardStepField("","comments", "Votre question ou remarque ");
e2ePersonalizationPrefill("comments","","","text");" ng-model="model.comments" px-enter-key-disabled="" ng-blur="markAsDirty($event)" px-aria-invalid=""
class="ng-pristine ng-untouched ng-empty ng-valid ng-valid-required" aria-invalid="false">
<label for="comments" class="rs-form-label" ng-class="{error: ((mfbForm.comments.$invalid && mfbForm.comments.$dirty))}"> Votre question ou remarque <span ng-show="! conditionalRequired('','','',
'comments',
conditionalRulesToBeApplied,
false)
">(facultatif)</span>
</label>
<!-- ngIf: mfbForm.comments.$error.required -->
<!-- ngIf: !mfbForm.comments.$error.required && mfbForm.comments.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField -->
<!-- ngIf: mfbForm.comments.$error.emailConfirmation -->
<!-- ngIf: mfbForm.comments.$error.pattern -->
<!-- ngIf: !mfbForm.comments.$error.required && !mfbForm.comments.$error.validateIfPatternIsRightOnHiddenField && !mfbForm.comments.$error.pattern && ('comments' !== 'comments') && mfbForm.comments.$error.pattern -->
<!-- ngIf: mfbForm.comments.$error.invalid -->
<!-- ngIf: !mfbForm.comments.$error.pattern && mfbForm.comments.$error.invalidDate -->
</div>
<span ng-init="setErrorMessage('comments','{ \'required\': \'Ce champ est obligatoire.\', \'pattern\': \'Texte non valide.\'}')"></span>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="small-12 medium-12 large-12 columns ng-binding" ng-bind-html="prefillCKTextField('<p>Merci d&apos;avoir rempli le formulaire ! Nous vous contacterons dans les 2 jours ouvrables.</p>
');">
<p>Merci d'avoir rempli le formulaire ! Nous vous contacterons dans les 2 jours ouvrables.</p>
</div>
</div>
<input type="hidden" name="gender" id="gender" ng-model="model.gender" ng-init="prefill('gender','','amount','');
e2ePersonalizationPrefill('gender','','','');" autocomplete="off" class="ng-pristine ng-untouched ng-valid ng-empty">
<input type="hidden" name="CusI" id="CusI" ng-model="model.CusI" ng-init="prefill('CusI','','','');
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<div class="rs-msgbox-title">
</div>
<div class="rs-msgbox-content">
</div>
<div class="rs-msgbox-icon">
<i class="icon-Error-box" aria-hidden="true"></i>
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<!-- ngIf: !isWizardEnabled || isLastStep() -->
<div class="small-12 columns ng-scope" ng-if="!isWizardEnabled || isLastStep()">
<fieldset class="rs-form-item">
<div class="rs-checkbox">
<div>
</div>
<div>
<input id="GDPRoptInOptOut" type="checkbox" name="GDPRoptInOptOut" class="ng-pristine ng-untouched ng-invalid ng-invalid-required ng-valid ng-empty" ng-init="prefill("GDPRoptInOptOut",false,"","checkbox")"
ng-class="{error: (mfbForm.GDPRoptInOptOut.$invalid && mfbForm.GDPRoptInOptOut.$dirty)}" ng-model="model.GDPRoptInOptOut">
<label for="GDPRoptInOptOut" class="rs-padding-bottom2"> Je souhaiterais être tenu informé des produits, services, concours et promotions de Proximus. Proximus peut à cet effet enregistrer mes données à caractère personnel dans ses
fichiers et me contacter, notamment par téléphone et via des canaux digitaux (e-mail, SMS ou médias sociaux). Je sais que mes données sont traitées conformément à la politique en matière de
<a href="/fr/id_cr_privacy_policy/particuliers/r-orphans/vie-privee.html">déclaration de protection des données</a> de Proximus, qui m’informe comment ajuster mes paramètres de vie privée. </label>
</div>
</div>
</fieldset>
</div><!-- end ngIf: !isWizardEnabled || isLastStep() -->
<div class="small-12 columns">
<div class="rs-flex-row rs-flex-dir-col-small-only">
<!-- ngIf: !isWizardEnabled || isLastStep() -->
<div ng-if="!isWizardEnabled || isLastStep()" class="rs-flex-column rs-flex-shrink rs-order-m2 ng-scope">
<a href="javascript:void(0)" class="rs-btn rs-btn-next rs-btn-nl-so submitBtn" ng-click="sendButtonAdobeEvent(true,'send');sendForm(mfbForm, 'cr_care_moc_early_fiber', '')">
Envoyer
</a>
</div><!-- end ngIf: !isWizardEnabled || isLastStep() -->
<!-- ngIf: isWizardEnabled && !isLastStep() -->
</div>
</div>
<div id="wfbProgressModal" class="reveal-modal rs-reveal-modal-mobile full" data-reveal="" data-options="closeOnBackgroundClick:false">
<h2 class="text-center">Veuillez patienter quelques instants, vos données sont en cours de traitement</h2>
<p class="text-center"><img src="/.resources/cdn/images/webformbuilder/loader~2024-10-23-18-29-40-000~cache.gif" alt="loader"></p>
</div>
</div>
</form>Text Content
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