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POST https://contact.coretec.be/l/942163/2022-03-14/2tc26r

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  <p class="form-field email pd-text required">
    <!-- <label class="field-label" for="942163_72940pi_942163_72940">Email</label> -->
    <input type="email" name="942163_72940pi_942163_72940" id="942163_72940pi_942163_72940" value="" class="text" size="30" maxlength="255" onchange="" onfocus="" placeholder="E-mail*" required="">
  </p>
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  <p class="form-field first_name pd-text required">
    <!-- <label class="field-label" for="942163_72938pi_942163_72938">Prénom</label> -->
    <input type="text" name="942163_72938pi_942163_72938" id="942163_72938pi_942163_72938" value="" class="text" size="30" maxlength="40" onchange="" onfocus="" placeholder="Prénom*" required="">
  </p>
  <div id="error_for_942163_72938pi_942163_72938" style="display:none"></div>
  <p class="form-field last_name pd-text required">
    <!-- <label class="field-label" for="942163_72936pi_942163_72936">Nom</label> -->
    <input type="text" name="942163_72936pi_942163_72936" id="942163_72936pi_942163_72936" value="" class="text" size="30" maxlength="80" onchange="" onfocus="" placeholder="Nom*" required="">
  </p>
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    <span class="value">
      <span>
        <input type="checkbox" name="942163_72948pi_942163_72948_1116759" id="942163_72948pi_942163_72948_1116759" value="1116759" onchange="" required="">
        <label class="inline" for="942163_72948pi_942163_72948_1116759">En soumettant ce formulaire j'accepte que mes données soient stockées et utilisées par Coretec pour l'envoi de newsletters</label>
      </span>
    </span>
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  </p>
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  <p class="form-field Adresse_IP pd-hidden hidden">
    <input type="hidden" name="942163_72944pi_942163_72944" id="942163_72944pi_942163_72944" value="">
  </p>
  <div id="error_for_942163_72944pi_942163_72944" style="display:none"></div>
  <p class="form-field Divers pd-hidden hidden">
    <input type="hidden" name="942163_72946pi_942163_72946" id="942163_72946pi_942163_72946" value="">
  </p>
  <div id="error_for_942163_72946pi_942163_72946" style="display:none"></div>
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