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POST bestellung_verarbeiten.php

<form action="bestellung_verarbeiten.php" method="post" onsubmit="return validateForm()">
  <table>
    <tbody>
      <tr>
        <th colspan="2">Bitte füllen Sie das nachstehende Formular aus und schicken Sie es ab. Wir senden Ihnen ein Amyloidose-Diagnose-Kit Amyloscan® im Auftrag von Alnylam Germany GmbH.<br>Alternativ laden Sie dieses
          <a href="Amyloscan_Bestellformular.pdf">Fax-Bestellformular</a>, das Sie ausdrucken und per Fax übermitteln können.</th>
      </tr>
      <tr>
        <td colspan="2">&nbsp;</td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="firma1">Krankenhaus / Praxis:</label></td>
        <td><input type="text" id="firma1" name="firma1" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="abteilung">Abteilung:</label></td>
        <td><input type="text" id="abteilung" name="abteilung"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="name12">Name:</label></td>
        <td><input type="text" id="name12" name="name12" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="strasse1">Straße und Hausnummer:</label></td>
        <td><input type="text" id="strasse1" name="strasse1" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="plz1">PLZ und Ort:</label></td>
        <td><input type="text" id="plz1" name="plz1" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label for="email">E-Mail Adresse (optional):</label></td>
        <td><input type="email" id="email" name="email"></td>
      </tr>
      <tr>
        <td colspan="2">
          <p>Hinweis: Es können nur Adressen innerhalb Deutschlands berücksichtigt werden.</p>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td colspan="2">
          <label for="einwilligung">
            <input type="checkbox" id="einwilligung" name="einwilligung" required=""> Ich willige ein, dass Company 4 meine personenbezogenen Daten für die Abwicklung meiner Bestellung sowie für die Kommunikation im Zusammenhang mit meiner Bestellung
            verarbeitet. Meine Daten werden ausschließlich zu diesem Zweck genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann per E-Mail an
            c4.info@company4.de oder per Brief an Company 4 Marketing Services GmbH, Schleißheimer Str. 93A, 85748 Garching-Hochbrück erfolgen. </label>
        </td>
      </tr>
      <tr>
        <td colspan="2" style="text-align: center;">
          <button type="submit">Bestellung abschicken</button>
        </td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
</form>

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BESTELLFORMULAR FÜR AMYLOSCAN®

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular aus und schicken Sie es ab. Wir
senden Ihnen ein Amyloidose-Diagnose-Kit Amyloscan® im Auftrag von Alnylam
Germany GmbH.
Alternativ laden Sie dieses Fax-Bestellformular, das Sie ausdrucken und per Fax
übermitteln können.   Krankenhaus / Praxis: Abteilung: Name: Straße und
Hausnummer: PLZ und Ort: E-Mail Adresse (optional):

Hinweis: Es können nur Adressen innerhalb Deutschlands berücksichtigt werden.

Ich willige ein, dass Company 4 meine personenbezogenen Daten für die Abwicklung
meiner Bestellung sowie für die Kommunikation im Zusammenhang mit meiner
Bestellung verarbeitet. Meine Daten werden ausschließlich zu diesem Zweck
genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht. Ich kann diese Einwilligung
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf kann per E-Mail
an c4.info@company4.de oder per Brief an Company 4 Marketing Services GmbH,
Schleißheimer Str. 93A, 85748 Garching-Hochbrück erfolgen. Bestellung abschicken

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