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1 forms found in the DOM

POST /cs/repair/entry/confirm

<form class="form-horizontal entry_form" id="new_entry_post" action="/cs/repair/entry/confirm" accept-charset="UTF-8" method="post"><input name="utf8" type="hidden" value="✓"><input type="hidden" name="authenticity_token"
    value="QBm6tchT1eUPt2cA9NidD3T415liIYFV4nD5rZK2gbwT3CAJGpizdUZbGeAYsHkqLW4LZqmq9A/48i4OPj3Q3A=="><input type="hidden" name="event_code" id="event_code" value="repair">
  <h4>お客様のご連絡先</h4>
  <fieldset class="customer_contact">
    <div class="form-section person">
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_corporation">法人・団体名</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_corporation"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[customer_attributes][corporation]" id="entry_post_customer_attributes_corporation"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_corporation">
        <p>送付先が法人・団体の場合は、法人・団体名をご記入ください。<br>送付先がご自宅の方は、ご記入不要です。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_division">部署名</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_division"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[customer_attributes][division]" id="entry_post_customer_attributes_division" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_division">
        <p>送付先が法人・団体のお客様は、部署名をご記入ください。<br>送付先がご自宅の方は、ご記入不要です。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label required" for="entry_post_customer_attributes_name">ご氏名</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_name"><input class="form-control" maxlength="16" size="16" type="text" name="entry_post[customer_attributes][name]" id="entry_post_customer_attributes_name"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_name">
        <p>お客様のご氏名をご記入ください。</p>
      </div>
    </div>
    <div class="form-section address">
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 col-xs-12 control-label required" for="entry_post_customer_attributes_zip">郵便番号</label>
        <div class="col-sm-3 col-xs-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_zip"><input class="form-control" id="customer_contact_zip" data-searchzip="/cs/zip_code" type="tel" name="entry_post[customer_attributes][zip]"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_zip">
        <p>郵便番号をご記入いただくと、市区町村名が表示されます。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label required" for="entry_post_customer_attributes_address1">住所１</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_address1"><input class="form-control" id="customer_contact_fillbyzip" type="text" name="entry_post[customer_attributes][address1]" data-original-title="" title="">
        </div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_address1">
        <p>市区町村名、丁目番地をご記入ください。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_address2">住所２</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_address2"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[customer_attributes][address2]" id="entry_post_customer_attributes_address2" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_address2">
        <p>建物名（アパート・マンション・ビル名など）、部屋番号などをご記入ください。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_address3">住所３</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_address3"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[customer_attributes][address3]" id="entry_post_customer_attributes_address3" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_address3">
        <p>建物名（アパート・マンション・ビル名など）、部屋番号などをご記入ください。</p>
      </div>
    </div>
    <div class="form-section contact">
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_phone">電話番号</label>
        <div class="col-sm-4 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_phone_guide"><input class="form-control" type="tel" name="entry_post[customer_attributes][phone]" id="entry_post_customer_attributes_phone" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_phone_guide">
        <p>日中、お客様にご連絡のつく電話番号をご記入ください。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label required" for="entry_post_customer_attributes_email">メールアドレス</label>
        <div class="col-sm-4 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_email_guide"><input class="form-control" type="email" name="entry_post[customer_attributes][email]" id="entry_post_customer_attributes_email" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_email_guide">
        <p>お客様にご連絡のつくメールアドレスをご記入ください。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_customer_attributes_attr">FAX番号</label>
        <div class="col-sm-4 with_popover_guide" data-popover-content="user_profile_fax_guide"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[customer_attributes][attr]" id="entry_post_customer_attributes_attr" data-original-title=""
            title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide user_profile_fax_guide">
        <p>FAX番号をご記入ください。</p>
      </div>
    </div>
  </fieldset>
  <h4>製品の情報</h4>
  <fieldset class="entry_product">
    <div class="form-section">
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label required" for="entry_post_products_attributes_0_serial_number">シリアル番号</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="product_serial_number"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[products_attributes][0][serial_number]" id="entry_post_products_attributes_0_serial_number"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide product_serial_number">
        <p>シリアル番号(S/N)は、製品本体に記載された 12桁の英数字です。</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label required" for="entry_post_products_attributes_0_product_name">製品型番</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="product_product_name"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[products_attributes][0][product_name]" id="entry_post_products_attributes_0_product_name"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide product_product_name">
        <p>製品型番を入力してください。</p>
      </div>
      <div class="col-sm-2"></div>
      <div class="col-sm-6"><a target="_blank" href="https://www.iodata.jp/support/after/sn_check.htm"><span aria-hidden="true" class="glyphicon glyphicon-exclamation-sign">製品型番・シリアル番号確認方法はこちら</span></a></div>
    </div>
  </fieldset>
  <h4>症状・その他</h4>
  <fieldset class="repair_entry">
    <div class="form-section">
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_repair_post_attributes_support_contact_number">サポート受付番号</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="repair_support_contact_number"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[repair_post_attributes][support_contact_number]"
            id="entry_post_repair_post_attributes_support_contact_number" data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide repair_support_contact_number">
        <p>事前にサポートセンターにご連絡いただいた場合にご記入ください</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_repair_post_attributes_symptom">症状</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="repair_symptom"><textarea class="form-control" rows="4" name="entry_post[repair_post_attributes][symptom]" id="entry_post_repair_post_attributes_symptom" data-original-title=""
            title=""></textarea></div>
      </div>
      <div class="init-hide repair_symptom">
        <p>症状を詳細にご記入ください</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_repair_post_attributes_accessory">添付品</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="repair_accessory"><input class="form-control" type="text" name="entry_post[repair_post_attributes][accessory]" id="entry_post_repair_post_attributes_accessory"
            data-original-title="" title=""></div>
      </div>
      <div class="init-hide repair_accessory">
        <p>添付品をご記入ください</p>
      </div>
      <div class="form-group"><label class="col-sm-2 control-label" for="entry_post_repair_post_attributes_request">連絡事項</label>
        <div class="col-sm-6 with_popover_guide" data-popover-content="repair_request"><textarea class="form-control" rows="3" name="entry_post[repair_post_attributes][request]" id="entry_post_repair_post_attributes_request" data-original-title=""
            title=""></textarea></div>
      </div>
      <div class="init-hide repair_request">
        <p>ご意見ご要望があれば、ご記入ください</p>
      </div>
    </div>
  </fieldset>
  <h4 class="inline">確認事項</h4>
  <fieldset class="repair_entry">
    <div class="form-section">
      <div class="form-group">
        <div class="col-sm-8 repair_terms">
          <dl class="dl-horizontal">
            <dd class="information"><strong>以下の各項目をご確認の上、チェックをお願いいたします。</strong></dd>
            <hr>
            <dt class="required information">①</dt>
            <dd class="information">ハードディスク・メモリカード等、記憶媒体の修理をご依頼いただく場合、検査・修理する過程におきまして、データはすべて消去されます。また、上記以外の製品においてもお客様が設定された内容は同様に失われます。あらかじめご了承下さい。</dd>
            <dt><input type="radio" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][data_initialize]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_data_initialize_0" value="0"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_data_initialize_0">承諾します</label></dd>
            <dt><input type="radio" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][data_initialize]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_data_initialize_1" value="1" class="information"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_data_initialize_1">承諾しません</label></dd>
            <dd><strong class="information">(検査の結果データを残しての修理ができないと判明した段階で、お客様に処置についてご連絡致します)</strong></dd>
            <hr>
          </dl>
          <dl class="dl-horizontal">
            <dt class="required information">②</dt>
            <dd class="information">弊社保障規定により、製品の保障に関してはハードウェアの修理にて実施いたします。製品のデータ復旧バックアップはお客様の責任において実施してください</dd>
            <dt><input type="radio" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][backed_up]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_backed_up_0" value="0"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_backed_up_0">承諾します</label></dd>
            <dt><input type="radio" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][backed_up]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_backed_up_1" value="1" class="information"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_backed_up_1">承諾しません</label></dd>
            <dd><strong class="information">(検査の結果データを残しての修理ができないと判明した段階で、お客様に処置についてご連絡致します)</strong></dd>
            <hr>
          </dl>
          <dl class="dl-horizontal">
            <dt class="required information">③</dt>
            <dd class="information">有償修理その他のご案内をさせていただいてもご連絡が取れない場合は一定期間保管後に弊社にて製品を廃棄させていただきます</dd>
            <dt><input type="checkbox" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][product_destruction]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_product_destruction" value="0" class="information"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_product_destruction">承諾します</label></dd>
            <hr>
          </dl>
          <dl class="dl-horizontal">
            <dt class="required information">④</dt>
            <dd class="information">修理の過程において交換された部品の所有権は弊社に帰属致します。交換済み部品のご返却は致しかねますので、ご了承ください</dd>
            <dt><input type="checkbox" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][replacement_parts]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_replacement_parts" value="0" class="information"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_replacement_parts">承諾します</label></dd>
            <hr>
          </dl>
          <dl class="dl-horizontal">
            <dt class="required information">⑤</dt>
            <dd class="information">修理期間中の代替品貸し出しサービスは行っておりません</dd>
            <dt><input type="checkbox" name="entry_post[repair_post_attributes][accepted_terms][lending_service]" id="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_lending_service" value="0" class="information"></dt>
            <dd><label for="entry_post_repair_post_attributes_accepted_terms_lending_service">承諾します</label></dd>
            <hr>
          </dl>
        </div>
      </div>
    </div>
  </fieldset>
  <div class="row action_area form-actions center">
    <div class="col-sm-offset-2 col-sm-8"><input type="submit" name="commit" value="記入を確認する" class="btn btn-primary btn-lg" data-disable-with="記入を確認する"></div>
  </div>
</form>

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修理申込登録

印のついた項目は必ずご記入ください。

お客様のご連絡先

法人・団体名


送付先が法人・団体の場合は、法人・団体名をご記入ください。
送付先がご自宅の方は、ご記入不要です。

部署名


送付先が法人・団体のお客様は、部署名をご記入ください。
送付先がご自宅の方は、ご記入不要です。

ご氏名


お客様のご氏名をご記入ください。

郵便番号


郵便番号をご記入いただくと、市区町村名が表示されます。

住所１


市区町村名、丁目番地をご記入ください。

住所２


建物名（アパート・マンション・ビル名など）、部屋番号などをご記入ください。

住所３


建物名（アパート・マンション・ビル名など）、部屋番号などをご記入ください。

電話番号


日中、お客様にご連絡のつく電話番号をご記入ください。

メールアドレス


お客様にご連絡のつくメールアドレスをご記入ください。

FAX番号


FAX番号をご記入ください。

製品の情報

シリアル番号


シリアル番号(S/N)は、製品本体に記載された 12桁の英数字です。

製品型番


製品型番を入力してください。


製品型番・シリアル番号確認方法はこちら

症状・その他

サポート受付番号


事前にサポートセンターにご連絡いただいた場合にご記入ください

症状


症状を詳細にご記入ください

添付品


添付品をご記入ください

連絡事項


ご意見ご要望があれば、ご記入ください

確認事項

以下の各項目をご確認の上、チェックをお願いいたします。

--------------------------------------------------------------------------------

①ハードディスク・メモリカード等、記憶媒体の修理をご依頼いただく場合、検査・修理する過程におきまして、データはすべて消去されます。また、上記以外の製品においてもお客様が設定された内容は同様に失われます。あらかじめご了承下さい。承諾します承諾しません(検査の結果データを残しての修理ができないと判明した段階で、お客様に処置についてご連絡致します)

--------------------------------------------------------------------------------

②弊社保障規定により、製品の保障に関してはハードウェアの修理にて実施いたします。製品のデータ復旧バックアップはお客様の責任において実施してください承諾します承諾しません(検査の結果データを残しての修理ができないと判明した段階で、お客様に処置についてご連絡致します)

--------------------------------------------------------------------------------

③有償修理その他のご案内をさせていただいてもご連絡が取れない場合は一定期間保管後に弊社にて製品を廃棄させていただきます承諾します

--------------------------------------------------------------------------------

④修理の過程において交換された部品の所有権は弊社に帰属致します。交換済み部品のご返却は致しかねますので、ご了承ください承諾します

--------------------------------------------------------------------------------

⑤修理期間中の代替品貸し出しサービスは行っておりません承諾します

--------------------------------------------------------------------------------



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