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3 forms found in the DOM

POST

<form id="formLeadvalue" class="tab-content leadvalue-tab-content" method="POST">
  <div role="tabpanel" class="tab-pane active" id="leadform-q-0" data-stepnb="1" data-questionid="42">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Qui souhaitez-vous assurer ? </h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="43"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous seulement" id="q42_1">Vous seulement
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="52"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous et votre conjoint" id="q42_2">Vous et votre conjoint </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="60"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous et vos enfants" id="q42_3">Vous et vos enfants </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="61"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Toute la famille" id="q42_4">Toute la famille </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-1" data-stepnb="2" data-questionid="52">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre date de naissance ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q52" name="birthdate" placeholder=""><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle=""
          data-target="#leadform-q-2" data-jumpto="53">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-2" data-stepnb="3" data-questionid="53">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre régime obligatoire ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Général" id="q53_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Agricole" id="q53_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Régime TNS" id="q53_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime" value="Alsace-Moselle" id="q53_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-3" data-stepnb="4" data-questionid="54">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre profession ou activité ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) non-cadre" id="q54_1">Salarié(e) non-cadre
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) cadre" id="q54_2">Salarié(e) cadre </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Fonctionnaire" id="q54_3">Fonctionnaire </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Chef(fe) d'entreprise" id="q54_4">Chef(fe) d'entreprise </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio"
          class="" name="profession" value="Commerçant(e)" id="q54_5">Commerçant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Artisan"
          id="q54_6">Artisan </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Profession libérale" id="q54_7">Profession libérale </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Agriculteur(trice)" id="q54_8">Agriculteur(trice) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Retraité(e)" id="q54_9">Retraité(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Etudiant(e)" id="q54_10">Etudiant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class=""
          name="profession" value="Recherche d'emploi" id="q54_11">Recherche d'emploi </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Sans profession"
          id="q54_12">Sans profession </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-4" data-stepnb="5" data-questionid="55">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre situation matrimoniale ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Marié(e)" id="q55_1">Marié(e) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Pacsé(e)" id="q55_2">Pacsé(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Union libre" id="q55_3">Union libre </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class=""
          name="marital_status" value="Séparé(e)" id="q55_4">Séparé(e) </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-5" data-stepnb="6" data-questionid="56">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Nom de votre conjoint à assurer :</h2>
    <div class="input-group"><input type="text" class="form-control requiredlv" id="q56" name="last_name_spouse" placeholder="Nom de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled"
          data-toggle="" data-target="#leadform-q-6" data-jumpto="57">Continuer &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-6" data-stepnb="7" data-questionid="57">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Prénom de votre conjoint à assurer :</h2>
    <div class="input-group"><input type="text" class="form-control requiredlv" id="q57" name="first_name_spouse" placeholder="Prénom de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled"
          data-toggle="" data-target="#leadform-q-7" data-jumpto="58">Continuer &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-7" data-stepnb="8" data-questionid="58">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Date de naissance de votre conjoint :</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q58" name="birthdate_spouse" placeholder="Date de naissance de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span
          class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-8" data-jumpto="59">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-8" data-stepnb="9" data-questionid="59">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Régime obligatoire de votre conjoint :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Général" id="q59_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Agricole" id="q59_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Régime TNS" id="q59_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime_spouse" value="Alsace-Moselle" id="q59_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-9" data-stepnb="10" data-questionid="60">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Combien d'enfants avez-vous ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="number" class="form-control requiredlv" pattern="[0-9-.]*" onkeydown="javascript: return ['0','1','2','3','4','5','6','7','8','9','.','-'].includes(event.key)||[8,46,37,38,39,40].includes(event.keyCode)"
        id="q60" name="number_of_children" placeholder="Nombre d'enfants"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-10" data-jumpto="43">Continuer
          &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-10" data-stepnb="11" data-questionid="61">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Combien d'enfants avez-vous ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="number" class="form-control requiredlv" pattern="[0-9-.]*" onkeydown="javascript: return ['0','1','2','3','4','5','6','7','8','9','.','-'].includes(event.key)||[8,46,37,38,39,40].includes(event.keyCode)"
        id="q61" name="number_of_children" placeholder="Nombre d'enfants"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-11" data-jumpto="52">Continuer
          &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-11" data-stepnb="12" data-questionid="43">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre date de naissance ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q43" name="birthdate" placeholder=""><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle=""
          data-target="#leadform-q-12" data-jumpto="44">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-12" data-stepnb="13" data-questionid="44">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre régime obligatoire ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Général" id="q44_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Agricole" id="q44_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Régime TNS" id="q44_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime" value="Alsace-Moselle" id="q44_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-13" data-stepnb="14" data-questionid="45">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre profession ou activité ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) non-cadre" id="q45_1">Salarié(e) non-cadre
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) cadre" id="q45_2">Salarié(e) cadre </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Fonctionnaire" id="q45_3">Fonctionnaire </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Chef(fe) d'entreprise" id="q45_4">Chef(fe) d'entreprise </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio"
          class="" name="profession" value="Commerçant(e)" id="q45_5">Commerçant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Artisan"
          id="q45_6">Artisan </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Profession libérale" id="q45_7">Profession libérale </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Agriculteur(trice)" id="q45_8">Agriculteur(trice) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Retraité(e)" id="q45_9">Retraité(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Etudiant(e)" id="q45_10">Etudiant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class=""
          name="profession" value="Recherche d'emploi" id="q45_11">Recherche d'emploi </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Sans profession"
          id="q45_12">Sans profession </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-14" data-stepnb="15" data-questionid="46">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie dentaire souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Minimum" id="q46_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Moyen" id="q46_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47">
        <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Fort" id="q46_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Maximum"
          id="q46_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-15" data-stepnb="16" data-questionid="47">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie optique souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Minimum" id="q47_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Moyen" id="q47_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48">
        <input type="radio" class="" name="optical" value="Fort" id="q47_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Maximum" id="q47_4">Maximum
      </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-16" data-stepnb="17" data-questionid="48">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie soins généraux souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Minimum" id="q48_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Moyen" id="q48_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49">
        <input type="radio" class="" name="general_care" value="Fort" id="q48_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Maximum"
          id="q48_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-17" data-stepnb="18" data-questionid="49">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie hospitalisation souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Minimum" id="q49_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Moyen" id="q49_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Fort" id="q49_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization"
          value="Maximum" id="q49_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-18" data-stepnb="19" data-questionid="50">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Etes-vous déjà assuré ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="51"> <input type="radio" class="" name="do_you_currently_benefit_from_a_mutual" value="Oui" id="q50_1">Oui
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="51"> <input type="radio" class="" name="do_you_currently_benefit_from_a_mutual" value="Non" id="q50_2">Non </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-19" data-stepnb="20" data-questionid="51">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Date de début de contrat souhaitée ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q51" name="from_when_would_you_like_to_be_insured" placeholder=""><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled"
          data-toggle="" data-target="#leadform-q-20">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div><input type="hidden" name="fulltag" value=""><input type="hidden" name="uuid" value="9438c47684f672300372028b2354b18f"><input type="hidden" name="action" value="sendLead"><input type="hidden" name="sub_id" value=""><input type="hidden"
    name="ip" value="178.33.144.177"><input type="hidden" name="ref_ext" value="WG22023-178282"><input type="hidden" name="supplier_source" value="https://mutiane.fr/"><input type="hidden" name="lead_form_id" value="8"><input type="hidden"
    name="lead_type" value="lead_finances">
  <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="leadform-q-20" data-stepnb="21">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Votre localisation <div class="undertitle"></div>
    </h2>
    <div class="row row-fluid input-group">
      <div class="form-group">
        <div class="col-md-12 col-xs-12 ui-front input-group"> <input type="text" class="form-control perso ziptown input-group requiredlv ui-autocomplete-input" autocomplete="off" id="ziptown" name="ziptown" placeholder="Code postal">
          <div class="modeDemploi text-center">(Sélectionnez votre ville parmi les propositions)</div>
          <ul id="ui-id-1" tabindex="0" class="ui-menu ui-widget ui-widget-content ui-autocomplete highlight ui-front" unselectable="on" style="display: none;"></ul>
        </div>
        <div class="col-md-4 col-xs-4" style="display:none;"><input type="text" class="form-control perso zip" id="zip" name="zip" placeholder="Code postal" required=""></div>
        <div class="col-md-8 col-xs-8" style="display:none;"><input type="text" class="form-control perso town" id="town" name="town" placeholder="Ville" required=""></div>
      </div>
      <div class="form-group text-center lineheight"> <span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" style="margin-top: 10px;" data-toggle="" data-target="#leadform-q-21">Continuer &gt;</span> </div>
    </div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="leadform-q-21" data-stepnb="22">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Vos coordonnées <div class="undertitle"></div>
    </h2>
    <div class="row row-fluid input-group">
      <div class="form-group" style="margin-bottom:10px;">
        <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"> <label class="btn btn-default margin-0-10 leadvalue-radio" style="margin-left:15px;"> <input type="radio" name="civility" value="Mme" required="">Madame </label><label
            class="btn btn-default margin-0-10 leadvalue-radio"> <input type="radio" name="civility" value="M." required="">Monsieur </label> </div>
      </div>
      <div class="form-group">
        <div class="col-md-12 col-xs-12"><input type="text" class="form-control perso input-group" id="lastname" name="lastname" placeholder="Nom " required=""></div>
        <div class="col-md-12 col-xs-12"><input type="text" class="form-control perso input-group" id="firstname" name="firstname" placeholder="Prénom " required=""></div>
      </div>
      <div class="form-group text-center lineheight"> <span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" style="margin-top: 10px;" data-toggle="" data-target="#leadform-q-22">Continuer &gt;</span> </div>
    </div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane" id="leadform-q-22" data-stepnb="23">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Vos coordonnées <div class="undertitle"></div>
    </h2>
    <div class="row row-fluid input-group">
      <div class="form-group">
        <div class="col-md-12 col-xs-12"><input type="email" class="form-control perso input-group" id="email" placeholder="Email" name="email" data-error="&nbsp;&nbsp;cet email est invalide" required=""></div>
        <div class="col-md-12 col-xs-12"><input type="tel" class="form-control perso input-group" id="phone1" placeholder="Téléphone" name="phone1" pattern="^(?:0|\(?\+33\)?\s?|0033\s?)[1-79](?:[\.\-\s]?\d\d){4}$"
            data-error="&nbsp;&nbsp;le numéro renseigné ne correspond pas au format attendu" required=""></div>
      </div>
      <div class="form-group text-center lineheight"> <input type="submit" class="btn btn-primary submitButton" style="margin-top: 10px;" value="Valider"> </div>
      <div class="col-md-12 col-xs-12">
        <div class="modeDemploi text-center"> Les données collectées sont exclusivement utilisées par nos partenaires en vue de répondre à votre demande d’information </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row-fluid">
    <div class="col-xs-12" style="padding:0;">
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      </div>
    </div>
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POST

<form id="formLeadvalue" class="tab-content leadvalue-tab-content" method="POST">
  <div role="tabpanel" class="tab-pane active" id="leadform-q-0" data-stepnb="1" data-questionid="42">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Qui souhaitez-vous assurer ? </h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="43"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous seulement" id="q42_1">Vous seulement
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="52"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous et votre conjoint" id="q42_2">Vous et votre conjoint </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="60"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Vous et vos enfants" id="q42_3">Vous et vos enfants </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="61"> <input type="radio" class="" name="who_is_to_be_assured" value="Toute la famille" id="q42_4">Toute la famille </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-1" data-stepnb="2" data-questionid="52">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre date de naissance ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q52" name="birthdate" placeholder=""><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle=""
          data-target="#leadform-q-2" data-jumpto="53">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-2" data-stepnb="3" data-questionid="53">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre régime obligatoire ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Général" id="q53_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Agricole" id="q53_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="54"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Régime TNS" id="q53_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="54"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime" value="Alsace-Moselle" id="q53_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-3" data-stepnb="4" data-questionid="54">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre profession ou activité ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) non-cadre" id="q54_1">Salarié(e) non-cadre
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) cadre" id="q54_2">Salarié(e) cadre </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Fonctionnaire" id="q54_3">Fonctionnaire </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Chef(fe) d'entreprise" id="q54_4">Chef(fe) d'entreprise </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio"
          class="" name="profession" value="Commerçant(e)" id="q54_5">Commerçant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Artisan"
          id="q54_6">Artisan </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Profession libérale" id="q54_7">Profession libérale </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Agriculteur(trice)" id="q54_8">Agriculteur(trice) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Retraité(e)" id="q54_9">Retraité(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Etudiant(e)" id="q54_10">Etudiant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class=""
          name="profession" value="Recherche d'emploi" id="q54_11">Recherche d'emploi </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="55"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Sans profession"
          id="q54_12">Sans profession </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-4" data-stepnb="5" data-questionid="55">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre situation matrimoniale ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Marié(e)" id="q55_1">Marié(e) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Pacsé(e)" id="q55_2">Pacsé(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="56"> <input type="radio" class="" name="marital_status" value="Union libre" id="q55_3">Union libre </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="56"> <input type="radio" class=""
          name="marital_status" value="Séparé(e)" id="q55_4">Séparé(e) </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-5" data-stepnb="6" data-questionid="56">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Nom de votre conjoint à assurer :</h2>
    <div class="input-group"><input type="text" class="form-control requiredlv" id="q56" name="last_name_spouse" placeholder="Nom de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled"
          data-toggle="" data-target="#leadform-q-6" data-jumpto="57">Continuer &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-6" data-stepnb="7" data-questionid="57">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Prénom de votre conjoint à assurer :</h2>
    <div class="input-group"><input type="text" class="form-control requiredlv" id="q57" name="first_name_spouse" placeholder="Prénom de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled"
          data-toggle="" data-target="#leadform-q-7" data-jumpto="58">Continuer &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-7" data-stepnb="8" data-questionid="58">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Date de naissance de votre conjoint :</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q58" name="birthdate_spouse" placeholder="Date de naissance de votre conjoint"><span class="input-group-btn"><span
          class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-8" data-jumpto="59">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-8" data-stepnb="9" data-questionid="59">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Régime obligatoire de votre conjoint :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Général" id="q59_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Agricole" id="q59_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="social_regime_spouse" value="Régime TNS" id="q59_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime_spouse" value="Alsace-Moselle" id="q59_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-9" data-stepnb="10" data-questionid="60">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Combien d'enfants avez-vous ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="number" class="form-control requiredlv" pattern="[0-9-.]*" onkeydown="javascript: return ['0','1','2','3','4','5','6','7','8','9','.','-'].includes(event.key)||[8,46,37,38,39,40].includes(event.keyCode)"
        id="q60" name="number_of_children" placeholder="Nombre d'enfants"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-10" data-jumpto="43">Continuer
          &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-10" data-stepnb="11" data-questionid="61">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Combien d'enfants avez-vous ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="number" class="form-control requiredlv" pattern="[0-9-.]*" onkeydown="javascript: return ['0','1','2','3','4','5','6','7','8','9','.','-'].includes(event.key)||[8,46,37,38,39,40].includes(event.keyCode)"
        id="q61" name="number_of_children" placeholder="Nombre d'enfants"><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle="" data-target="#leadform-q-11" data-jumpto="52">Continuer
          &gt;</span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-11" data-stepnb="12" data-questionid="43">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quelle est votre date de naissance ?</h2>
    <div class="input-group"><input type="date" class="form-control requiredlv" id="q43" name="birthdate" placeholder=""><span class="input-group-btn"><span class="btn btn-default btn-primary leadvalue-next disabled" data-toggle=""
          data-target="#leadform-q-12" data-jumpto="44">Continuer &gt;</span><span></span></span></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-12" data-stepnb="13" data-questionid="44">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre régime obligatoire ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Général" id="q44_1">Général </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Agricole" id="q44_2">Agricole </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="45"> <input type="radio" class="" name="social_regime" value="Régime TNS" id="q44_3">Régime TNS </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="45"> <input type="radio" class=""
          name="social_regime" value="Alsace-Moselle" id="q44_4">Alsace-Moselle </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-13" data-stepnb="14" data-questionid="45">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Quel est votre profession ou activité ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) non-cadre" id="q45_1">Salarié(e) non-cadre
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Salarié(e) cadre" id="q45_2">Salarié(e) cadre </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Fonctionnaire" id="q45_3">Fonctionnaire </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Chef(fe) d'entreprise" id="q45_4">Chef(fe) d'entreprise </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio"
          class="" name="profession" value="Commerçant(e)" id="q45_5">Commerçant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Artisan"
          id="q45_6">Artisan </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Profession libérale" id="q45_7">Profession libérale </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Agriculteur(trice)" id="q45_8">Agriculteur(trice) </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Retraité(e)" id="q45_9">Retraité(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Etudiant(e)" id="q45_10">Etudiant(e) </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class=""
          name="profession" value="Recherche d'emploi" id="q45_11">Recherche d'emploi </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="46"> <input type="radio" class="" name="profession" value="Sans profession"
          id="q45_12">Sans profession </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-14" data-stepnb="15" data-questionid="46">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie dentaire souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Minimum" id="q46_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Moyen" id="q46_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47">
        <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Fort" id="q46_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="47"> <input type="radio" class="" name="dental_care" value="Maximum"
          id="q46_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-15" data-stepnb="16" data-questionid="47">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie optique souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Minimum" id="q47_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Moyen" id="q47_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48">
        <input type="radio" class="" name="optical" value="Fort" id="q47_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="48"> <input type="radio" class="" name="optical" value="Maximum" id="q47_4">Maximum
      </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-16" data-stepnb="17" data-questionid="48">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie soins généraux souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Minimum" id="q48_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Moyen" id="q48_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49">
        <input type="radio" class="" name="general_care" value="Fort" id="q48_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="49"> <input type="radio" class="" name="general_care" value="Maximum"
          id="q48_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-17" data-stepnb="18" data-questionid="49">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Niveau de garantie hospitalisation souhaité :</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Minimum" id="q49_1">Minimum </label><label
        class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Moyen" id="q49_2">Moyen </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next"
        data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization" value="Fort" id="q49_3">Fort </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="50"> <input type="radio" class="" name="hospitalization"
          value="Maximum" id="q49_4">Maximum </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-18" data-stepnb="19" data-questionid="50">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Etes-vous déjà assuré ?</h2>
    <div class="btn-inline text-center" data-toggle="buttons"><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="51"> <input type="radio" class="" name="do_you_currently_benefit_from_a_mutual" value="Oui" id="q50_1">Oui
      </label><label class="btn btn-default btn-lg margin-10 leadvalue-next" data-jumpto="51"> <input type="radio" class="" name="do_you_currently_benefit_from_a_mutual" value="Non" id="q50_2">Non </label></div>
  </div>
  <div role="tabpanel" class="tab-pane " id="leadform-q-19" data-stepnb="20" data-questionid="51">
    <h2 class="text-center leadvalue-title">Date de début de contrat souhaitée ?</h2>
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Pourquoi est-il utile de souscrire à une mutuelle santé / complémentaire santé ?



Une mutuelle santé vous accompagne dans vos remboursements en santé et diminue
de façon partielle ou totale, votre reste à charge après une consultation, une
hospitalisation, un acte médical, etc, qui peut rapidement atteindre plusieurs
milliers d’euros.

Ainsi, en fonction des niveaux de remboursements que vous aurez préalablement
sélectionnés, votre reste à charge, remboursements sécurité sociale déduits,
sera plus ou moins important. L’appellation « complémentaire santé » vient de ce
principe : elle complète les remboursements de la sécurité sociale.

Il est donc important de prendre le temps d’étudier les différentes offres du
marché et d’orienter son choix sur les thématiques qui vous concernent
directement. Par exemple, si vous consultez régulièrement votre dentiste, il est
recommandé d’opter pour un niveau de garantie élevé sur les soins dentaires.

Quels sont les soins couramment pris en charge ?




Soins dentaires : pose de couronne, implant, bridge, inlay, inlay-core,
prothèse, soins orthodontie, etc

Soins optiques : certaines chirurgies, les montures de lunettes, les verres
(verres simples ou complexes), certaines lentilles, etc

Soins généraux : consultation médecin général et médecin spécialiste, achat de
médicaments, laboratoire, imagerie médicale, etc

Hospitalisation : Intervention chirurgicale, frais de séjour, frais de
transport, etc

Quand puis-je changer de mutuelle santé ?



La loi du 14 juillet 2019, relative au droit de résiliation des mutuelles santé,
est officiellement entrée en vigueur le 1er décembre 2020. Désormais vous pouvez
donc changer de mutuelle santé à tout moment après la première année de
souscription et ce, sans frais, sans justification et sans condition. La
résiliation de votre contrat sera effective 1 mois après votre demande.

Comment sélectionner le meilleur contrat de mutuelle santé ?



En comparant les offres ! Tout le monde a des besoins plus ou moins spécifiques
en matière de santé. Il s’agit donc de choisir la protection santé la plus
adaptée à chacun. 3 profils se dessinent :

Profil 1 : opter pour une formule basique : une mutuelle santé pas chère qui
rembourse basiquement les dépenses en santé.
Profil 2 : s’assurer d’être couvert au maximum en cas de problème de santé
Profil 3 : adopter le contrat sur mesure en fonction de ses besoins. Par exemple
: Vous avez des problèmes de vues et portez des lunettes avec fortes
corrections, vous souhaitez avoir des garanties renforcées sur la partie
optique.

Comparer parmi plusieurs assurances santé vous permet de souscrire à l’assurance
santé qui vous apportera le meilleur rapport qualité / prix. Un conseiller
prendra le temps de vous présenter toutes les garanties qui existent et celles
qui seront inclues dans le contrat que vous aurez sélectionné.

Quels niveaux de garanties sont couramment proposés ?



Plusieurs niveaux de garanties sont souvent proposés : standard, intermédiaires,
renforcées. La formule avec les garanties renforcée coutent évidemment plus cher
mais permet, entre autres, d’avoir une prise en charge totale ou quasi-total des
dépassements d’honoraires, ou d’être mieux remboursés sur des implants dentaires
par exemple.

Après avoir souscrit votre contrat de mutuelle santé, vous pourrez par la suite
ajouter des options que vous n’avez pas juger utile de prendre de base. Votre
contrat évoluera en conséquence.

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lunettes. Top ❞

Matthieu E.

❝ Parfait pour comparer les remboursements dentaires, j’ai trouvé la meilleure
formule pour rester sereine. ❞

Andrée B.
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