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DEGENERAÇÃO MACULAR


DEGENERAÇÃO MACULAR DA IDADE




A degeneração macular da idade é uma doença pouco conhecida do público em geral
embora seja muito freqüente. Nos Estados Unidos é a principal causa de cegueira
acima de 50 anos em pessoas que não são diabéticas. Como a faixa etária da
população brasileira vem crescendo, em breve esse também será um problema de
saúde pública no Brasil. Provavelmente a culpa desse anonimato é dos próprios
oftalmologistas. Como dispúnhamos de poucos recursos para tratá-la dávamos pouca
importância à doença, mas isso está mudando.
O que é degeneração macular da idade?

A degeneração macular da idade era conhecida até bem pouco tempo com degeneração
macular senil ou pela sigla DMS. O nome foi alterado, já que as pessoas que
apresentam degeneração macular podem gozar de plena saúde, física e mental – o
termo senil era inadequado.
A mácula é a região central da retina. É a área de maior foco e definição das
imagens é ela que usamos para leitura e definição das cores. Quem desenvolve a
degeneração macular da idade não perde completamente a visão mas fica impedido
de ler e fazer trabalhos manuais, não consegue também reconhecer fisionomias.
As causas da degeneração macular ainda são desconhecidas, ela se inicia por
alterações na camada mais profunda da retina – o epitélio pigmentado. Essa
pequena lâmina de tecido é a sede da maior atividade metabólica de todo
organismo. O epitélio pigmentado consome proporcionalmente mais oxigênio e
açúcar do que o cérebro. Esse elevado metabolismo produz uma grande quantidade
de radicais livres e esses têm sido culpados pela destruição e perda da função
da retina nas pessoas de mais idade. Um dos argumentos contra essa teoria é que
o uso de anti-oxidantes parece não influir na evolução da doença.    Temos usado
durante anos a vitamina E e o selênio como tratamento coadjuvante, sem sucesso.
Parece-nos agora que a vitaminas A e C poderiam ser de alguma ajuda, bem como o
hábito de ingerir moderadamente vinho tinto. Pessoas que tomam um cálice de
vinho tinto às refeições parecem retardar a evolução da doença. A cerveja e o
vinho branco não tem o mesmo efeito. Convém realçar que o consumo deve ser
moderado, o álcool é um grande inimigo da saúde.
O tabagismo e a hipertensão arterial parecem acelerar a degeneração do epitélio.
Pessoas de pele e olhos claros têm mais chance de desenvolver a doença do que
pessoas de pele e íris escura. Se os seus pais têm a doença você terá mais
chance de desenvolvê-la na maturidade. Vemos assim que para o surgimento da
degeneração macular contribuem fatores étnicos, genéticos e ambientais.
As alterações inicias são manchas esbranquiçadas na retina que chamamos de
Drusas. Nessa fase não aparecem sintomas e só o exame do fundo de olho pelo
oftalmologista poderá detecta-las. As drusas podem ser moles ou duras dependendo
do seu aspecto oftalmoscópico (oftalmoscópio é o aparelho para ver o fundo de
olho). As drusas duras são menores e mais claras que as moles e tendem a evoluir
para a forma seca da degeneração macular que é mais branda. As drusas moles são
maiores e amareladas, elas evoluem para a forma chamada exsudativa, de pior
prognóstico.
Na forma seca o epitélio vai se degenerando junto com os fotorreceptores
(porções especializadas das células da retina que transformam luz em estímulo
elétrico para ser enviado ao cérebro) e observamos placas de alteração
retiniana, a evolução tende a ser lenta e a visão só é afetada nas fases mais
avançadas. É a forma mais frequente de degeneração da idade e é responsável por
80% dos casos de cegueira causados por essa doença.
A forma exsudativa ameaça mais a visão. Nela ocorrem defeitos (buracos) na
membrana de Bruch, que fica sob o epitélio pigmentado, que permitem a passagem
de vasos da coróide para o espaço sub-retiniano. A coróide é uma esponja de
vasos que fica atrás da retina e permite a difusão do oxigênio para o epitélio
pigmentado que é um grande consumidor dele. Chamamos esses vasos de membrana
neovascular sub-retiniana. Elas sangram e permitem a coleção do plasma sob a
retina provocando pequenos descolamentos da retina (descolamento seroso da
mácula). O descolamento da retina, as hemorragias sub-retinianas e as alterações
do epitélio pigmentado se unem para atrapalhar a visão nesses casos.
Tratamento da degeneração macular.
 * LASER
   

Além do aconselhamento alimentar e uso de anti-oxidantes realizamos a coagulação
das membranas sub-retinianas com o Laser (fotocoagulação). É uma alternativa
limitada de tratamento. Só podemos efetiva-la quando as membranas estão fora da
área mais central e são pequenas. Quando as membranas são centrais a destruição
delas pelo Laser destrói também a mácula e seria inútil o tratamento. A grande
imprensa noticiou há algum tempo o tratamento do escritor Jorge Amado pelo
Laser. Jorge Amado pelo seu prestígio e condição econômica poderia ser tratado
em qualquer serviço oftalmológico do mundo. O tratamento por colegas brasileiros
mostra a qualidade da nossa oftalmologia.

   .
   
   
   
   
 * RECURSOS DE VISÃO SUB-NORMAL

Alguns pacientes – tanto da forma seca como da exsudativa – podem se beneficiar
do uso de recursos ópticos especiais. Chamamos de auxílio de visão sub-normal.
Lupas, telelupas, mini telescópios e sistemas de vídeo em grande aumento que
permitem a visão de números e letras a quem tem degeneração macular. Os custos
variam muito dependendo da complexidade do recurso utilizado, exigem treinamento
e persistência. São uma boa alternativa para quem exerce atividades
profissionais em que a leitura é importante. Recursos mais simples podem ajudar
na leitura das manchetes do jornal ou na hora de assinar um cheque por exemplo

 * CIRURGIA

A primeira esperança para o tratamento cirúrgico desses casos veio em 1991. Um
cirurgião norte americano chamado Robert Machemer desenvolveu uma técnica para
retirada cirúrgica dessas membranas. Os resultados anatômicos foram
surpreendentes e abriram uma nova fronteira para a cirurgia oftalmológica.
Podíamos agora trabalhar embaixo da retina, isso era tabu antes dos trabalhos de
Machemer. A longo prazo os resultados foram decepcionantes, quando retiramos as
membranas o epitélio pigmentado vem junto. Os pacientes que tem grandes
hemorragias sub-retinianas ou descolamentos da retina melhoram, mas são minoria.
Em maio do ano passado Eugene De Juan, outro norte americano, apresentou seus
resultados com uma nova técnica a transladação da mácula. Nessa cirurgia
provocamos o descolamento da retina durante o ato operatório e a colamos de
volta - tomando cuidado para que a mácula seja colada sobre uma área de epitélio
saudável. Podemos então fazer Laser sobre a membrana neovascular que agora está
fora da área central.
Animados pela perspectiva de cura da degeneração macular da idade realizamos em
julho de 1999 os primeiros casos do Rio de Janeiro. Estamos satisfeitos com
nossos resultados, a cirurgia é bastante complexa e exige cirurgiões treinados.
A melhora na visão ocorre ao longo de alguns meses, acreditamos que alguns
pacientes conseguirão recuperar a visão de leitura

 

 * TERAPIA ANTI-ANGIOGÊNICA

Angiogênese refere-se ao estímulo e produção de novos vasos que servem como um
mecanismo de proteção e preservação dos tecidos em crescimento, como ocorre
naturalmente durante o desenvolvimento da placenta e do embrião dentro do útero.
Porém, em algumas circunstâncias, este estímulo e produção de novos vasos
ocorrem em resposta à isquemia, uma complicação de várias doenças caracterizada
pela falta de suprimento sangüíneo e oxigênio. Daí a produção de novos vasos
(neovasos) ocorre de forma desordenada, com características anormais, com vasos
de paredes frágeis e propensos a sangramentos e aumento da permeabilidade,
levando a edema e acúmulo de líquidos. Isto é o que ocorre, por exemplo, na
degeneração macular relacionada à idade (DMRI) exsudativa, com membranas
neovasculares sub-retinianas, na retinopatia diabética proliferativa com
hemorragias para o vítreo (cavidade interior do olho) e/ou edema macular.
A terapia anti-angiogênica já tem sido utilizada há alguns anos para o
tratamento de alguns tipos de câncer intestinal. O objetivo destes medicamentos
e combater os elementos que estimulam o crescimento de vasos e nutrem os
tumores, fazendo-os crescer. Com a inibição do suprimento vascular do tumor,
eles tendem a regredir e o câncer pode ser tratado. No caso do olho, vários
estudos foram realizados com substâncias anti-angiogênicas em que existe a
presença de neovasos (vasos anômalos), como a degeneração macular relacionada à
idade, retinopatia diabética, oclusões venosas da retina e outras doenças
isquêmicas da retina, com resultados preliminares motivadores.
Para o tratamento da doença ocular é necessária a injeção da medicação dentro do
olho (intra-ocular). O volume da medicação é muito reduzido (às vezes menos que
0,1 ml) e o procedimento é realizado com anestesia tópica local, com duração de
poucos minutos minutos. O efeito do tratamento geralmente começa a aparecer após
2 a 4 semanas, embora, dependendo da doença, pode não haver melhora notável da
visão, mas apenas regressão da neovascularização, o que pode significar uma
redução no avanço da doença.

PREVENÇÃO:
Ao contrário da córnea, que pode ser trocada por transplante, e do cristalino,
substituído por uma lente nas cirurgias de catarata, a retina, uma vez
danificada, não pode ser recuperada. É lá que estão os fotossensores que captam
a luz. Por isso, apesar dos tratamentos disponíveis para barrar a progressão da
lesão, o melhor é prevenir seu aparecimento.
Visitar o oftalmologista periodicamente – as lesões iniciais podem ser
detectadas antes da perda da visão
Parar de fumar. O cigarro prejudica a irrigação sanguínea nos olhos e dobra o
risco da degeneração macular da idade
Fazer exercícios e ter uma alimentação balanceada podem fazer toda a diferença.
Comer frutas e verduras frescas, beber vinho tinto moderadamente são bons
conselhos mesmo para os mais jovens.
Suplementação vitamínica - Estudos mostram que determinadas vitaminas, como C e
E, podem retardar o desenvolvimento da degeneração macular. Outros aliados são
os carotenos, presentes principalmente em vegetais de folhas verdes, o selênio,
encontrado em nozes, e o ômega-3, que pode ser obtido nos peixes.
Os avanços em novas drogas e cirurgia da retina na última década prenunciam uma
oftalmologia complexa e eficiente para o século 21. Novas técnicas como o
implante de micro-chips na retina e até mesmo o transplante de retina - frutos
da ficção científica - já estão nos laboratórios. Com certeza ainda temos um
longo caminho pela frente mas já podemos encarar mais esperançosos o futuro.





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