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POST cgi/mailform/mail.cgi

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  <dl class="required">
    <dt>
      <p>会社名<span class="red">※</span></p>
    </dt>
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      <p>会社名（カナ）<!--<span class="red">※</span--></p>
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    		<dt><p>業種</p></dt>
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        <option value="未選択" selected>選択してください</option>
        <option value="0001 医療／福祉／メディカル関係">医療／福祉／メディカル関係</option>
        <option value="0002 運輸/倉庫／物流／交通関係">運輸/倉庫／物流／交通関係</option>
        <option value="0003 金融／保険関係">金融／保険関係</option>
        <option value="0004 不動産／建設／設備関係">不動産／建設／設備関係</option>
        <option value="0005 製造／メーカー関係">製造／メーカー関係</option>
        <option value="0006 商社／卸関係">商社／卸関係</option>
        <option value="0007 小売業関係">小売業関係</option>
        <option value="0008 ＩＴ／コンピューター／ＷＥＢ関係">ＩＴ／コンピューター／ＷＥＢ関係</option>
        <option value="0009 広告／出版／印刷／ＤＴＰ関係">広告／出版／印刷／ＤＴＰ関係</option>
        <option value="0010 放送／通信／情報サービス関係">放送／通信／情報サービス関係</option>
        <option value="0011 流通／外食／サービス関係">流通／外食／サービス関係</option>
        <option value="0012 会計／法律関係">会計／法律関係</option>
        <option value="0013 企画／コンサルティング関係">企画／コンサルティング関係</option>
        <option value="0014 人材／教育／インストラクター関係">人材／教育／インストラクター関係</option>
        <option value="0015 旅行／ホテル／レジャー関連">旅行／ホテル／レジャー関連</option>
        <option value="0016 メンテナンス／警備関係">メンテナンス／警備関係</option>
        <option value="0017 アパレル／ファッション関係">アパレル／ファッション関係</option>
        <option value="0018 農林水産業関係">農林水産業関係</option>
        <option value="0019 行政／公共関係">行政／公共関係</option>
        <option value="9999 その他">その他</option>
        </select></dd>
    	</dl>-->
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      <p>部署名</p>
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      <p>ご担当者名<span class="red">※</span></p>
    </dt>
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    <dt>
      <p>郵便番号<span class="red">※</span></p>
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      <p>ご住所（都道府県）<span class="red">※</span></p>
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    <dd><select name="address1">
        <option value="">都道府県</option>
        <option value="北海道">北海道</option>
        <option value="青森県">青森県</option>
        <option value="岩手県">岩手県</option>
        <option value="宮城県">宮城県</option>
        <option value="秋田県">秋田県</option>
        <option value="山形県">山形県</option>
        <option value="福島県">福島県</option>
        <option value="茨城県">茨城県</option>
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        <option value="群馬県">群馬県</option>
        <option value="埼玉県">埼玉県</option>
        <option value="千葉県">千葉県</option>
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        <option value="徳島県">徳島県</option>
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        <option value="宮崎県">宮崎県</option>
        <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
        <option value="沖縄県">沖縄県</option>
      </select>
      <div class="space02">※離島はサービスエリア外となっております。ご了承下さい。</div>
    </dd>
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    <dt>
      <p>ご住所（市区町村番地）<span class="red">※</span></p>
    </dt>
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  <dl>
    <dt>
      <p>ご住所（ビル名など）</p>
    </dt>
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    </dt>
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      <div class="space02" style="padding-top:5px;">※携帯電話、PHS、IP電話は未対応</div>
    </dd>
  </dl>
  <dl>
    <dt>
      <p>FAX番号<span class="red">※</span></p>
    </dt>
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      <!--<div class="space02">※フリーダイヤル、IP電話は承れません。</div>-->
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      <p>メールアドレス<span class="red">※</span></p>
    </dt>
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      <!--<div class="space02">※携帯アドレス不可</div>-->
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      <p>お支払方法<span class="red">※</span></p>
    </dt>
    <dd><select name="payment1">
        <option value="" selected="">選択して下さい</option>
        <!--<option value="銀行振込">銀行振込</option>
        		<option value="郵便局・コンビニ">郵便局・コンビニ</option>-->
        <!--<option value="口座振替（手続き完了まで郵便局/コンビニ支払い）">口座振替（手続き完了まで郵便局/コンビニ支払い）</option>-->
        <option value="クレジット支払い">クレジット支払い</option>
        <option value="口座振替">口座振替</option>
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  <!--<dl class="required">
    		<dt><p>お支払い締め日<span class="red">※</span></p></dt>
        	<dd><select name="payment2">
        		<option value="" selected>選択して下さい</option>
        		<option value="月末締め/翌月15日払い">月末締め/翌月15日払い</option>
        		<option value="10日締め/当月25日払い">10日締め/当月25日払い</option>
        		</select>
            </dd>
    	</dl>-->
  <dl>
    <dt>
      <p>ご質問・ご意見等</p>
    </dt>
    <dd><textarea name="message" cols="35" rows="6" class="imeOn"></textarea><br><span class="notes">日中連絡可能な電話番号(携帯電話等)をご入力ください。</span></dd>
  </dl>
  <!--<dl>
    		<dt><p>ご希望のカタログ</p></dt>
        	<dd>
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            	<label for="catalogueTrue" class="label">&nbsp;総合カタログ</label><br>
            	<input name="payment3" type="radio" id="catalogueFalse" value="総合カタログ+衛生・介護用品カタログ" class/ ="" />
            	<label for="catalogueFalse" class="label">&nbsp;総合カタログ+衛生・介護用品カタログ</label><br>
            	<input name="payment3" type="radio" id="catalogueFalse2" value="カタログ不要" class/ ="" />
            	<label for="catalogueFalse2" class="label">&nbsp;カタログ不要</label>
			</dd>
    	</dl>-->
  <div align="center"> <br>
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