salsafit.appblue.pl Open in urlscan Pro
94.154.117.56  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST

<form method="POST" onsubmit="return CheckForm();">
  <div class="div_main" id="div_main"><a target="_blank" href="http://www.salsafit.pl">
          <img style="display:block; float:left; margin:0 10px 0 0" src="../images/logo/logo.png" height="120px"></a><span style="font-size:18px;">ZAPISY ONLINE Tutaj możesz dokonać rezerwacji miejsca w grupie na wybrany cykl zajęć. W przypadku chęci
      zapisu na jednorazowe zajęcia wyślij zgłoszenie mailem lub zadzwoń pod nr tel. 505 276 709.</span>
    <hr style="height:6px; background-color:#ffffff; margin-top:40px;">
    <table class="tbl_main">
      <tbody>
        <tr>
          <td>Placówka*<br>
            <select name="location2" id="loc2_id" onchange="get_groups(this.value); get_price(10)">
              <option value="0">-- wybierz --</option>
              <option value="90">DOBRA, GCKiB, Ul. Graniczna 31</option>
              <option value="56">GUMIEŃCE, Szkoła Podstawowa nr 16, ul. Chobolańska 20</option>
              <option value="77">MIERZYN, Klub Karate, ul. Welecka 1A (obok hotelu Julian, wejście przy paczkomacie)</option>
              <option value="79">NIEMIERZYN, Szkoła Podstawowa nr 7, ul. Wojciechowskiego 50</option>
              <option value="76">POGODNO, eMeS Sport , Wojska Polskiego 184 B</option>
              <option value="125">POLICE, Zespół Szkół, ul. Siedlecka 6, Basen ZS Police, ul. Siedlecka 6</option>
              <option value="57">POMORZANY, Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 3 (Błękitna) , ul. Orawska 1 </option>
              <option value="80">ŚWIERCZEWO, Szkoła Podstawowa nr 51, ul. Jodłowa 21</option>
              <option value="122">WARSZEWO BOISKO, ul. Szczecińska 12, ul. Szczecińska 12</option>
              <option value="58">WARSZEWO, Szkoła Podstawowa nr 7 , ul. Złotowska 86</option>
              <option value="119">WOŁCZKOWO, GCKiB, ul. Lipowa 11a</option>
            </select>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Grupy zajęć do wyboru*<br>
            <small>Zaznacz grupę/grupy do których chcesz się zapisać.</small>
            <div id="groups_div" style="color:#000000; font-weight:bold; font-size:18px; margin-top:1em"> Lista grup pojawi się po wyborze placówki. </div>
          </td>
        </tr>
        <tr id="groups_chosen_btn_tr" style="display:none;">
          <td style="borderd:1px solid red;">
            <input id="add_groups_btn" type="button" value="Dodaj grupę/y do mojej rezerwacji" onclick="AddChosenGroups(); get_price(document.getElementById('location').value)"><br>
          </td>
        </tr>
        <tr id="groups_chosen_tr" style="display:none">
          <td>Lista wybranych przez Ciebie zajęć:<br>
            <small>Jeśli chcesz się zapisać do kolejnej grupy zaznacz ją w formularzu powyżej</small>
            <table id="groups_chosen_tbl">
            </table>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Metoda płatności*<br>
            <select name="pay_method" id="pay_id" onchange="get_price(10); ToggleInvoiceData(this.value)">
              <option value="0">-- wybierz --</option>
              <option value="3">Benefit Systems / Multisport</option>
              <option value="5">Medicover Sport</option>
              <option value="1">płatność online</option>
              <option value="4">Vanity Style / Fit Profit</option>
            </select>
          </td>
        </tr>
        <tr id="payment_row" style="display:none">
          <td>Wymagana płatność<br>
            <div id="price_div"> Wartość pojawia się po wyborze grup zajęć i tylko dla płatności online i gotówką </div>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Imię*<br>
            <input type="text" id="name" name="name" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Nazwisko*<br>
            <input type="text" id="lastname" name="lastname" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Telefon *<br>
            <input type="text" name="phone" id="phone" maxlength="9" oninput="this.value = this.value.replace(/[^0-9.]/g, '').replace(/(\..*)\./g, '$1');" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>E-mail*<br>
            <input type="text" name="mail" id="mail" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>Skąd dowiedziałaś się o naszych zajęciach?<br>
            <select name="inf_source" id="inf_id">
              <option value="0">-- wybierz --</option>
              <option value="6">Facebook</option>
              <option value="5">Instagram</option>
              <option value="8">Jestem już uczestniczką zajęć, to jest zapis na kolejny kurs</option>
              <option value="3">Polecenie, znajomi</option>
              <option value="4">Ulotki lub plakaty</option>
              <option value="7">Wyszukiwarka internetowa</option>
            </select>
          </td>
        </tr>
        <tr id="invoice_tr_title" style="display:none">
          <td style="vertical-align:bottom; height:40px">Podaj dane do faktury<br>
          </td>
        </tr>
        <tr id="invoice_tr_name" style="display:none">
          <td>Imię i nazwisko lub nazwa firmy* <input type="button" id="paste_data_btn" value="Wklej moje dane" onclick="PasteMyData()"><br>
            <input type="text" name="invoice_name" id="invoice_name" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr id="invoice_tr_address" style="display:none">
          <td>Adres <small>(ulica, numer budynku/mieszkania, kod pocztowy, miasto)</small>*<br>
            <input type="text" name="invoice_address" id="invoice_address" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr id="invoice_tr_nip" style="display:none">
          <td>NIP (dla firmy)<br>
            <input type="text" name="invoice_nip" id="invoice_nip" value="">
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td style="padding-bottom:2em;"> * Pole obowiązkowe<br><br>
            <input type="checkbox" id="confirmation">
            <label for="confirmation"> Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do organizacji i prowadzenia zajęć organizowanych przez Paulinę Sokół. Oświadczam, że zapoznałem/am się z
              <a href="../subscription_lib/RODO.pdf" target="_blank"><b>informacją RODO</b></a>, dotyczącą sposobu przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie prawa do wglądu do danych, ich poprawienia i usunięcia. </label>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td>
            <div id="g-recaptcha">
              <div style="width: 304px; height: 78px;">
                <div><iframe title="reCAPTCHA" width="304" height="78" role="presentation" name="a-yzam7tr9mg2h" frameborder="0" scrolling="no"
                    sandbox="allow-forms allow-popups allow-same-origin allow-scripts allow-top-navigation allow-modals allow-popups-to-escape-sandbox allow-storage-access-by-user-activation"
                    src="https://www.google.com/recaptcha/api2/anchor?ar=1&amp;k=6Le-idgmAAAAAN9EcavS-N8xYrrhpFM8wicqD_u0&amp;co=aHR0cHM6Ly9zYWxzYWZpdC5hcHBibHVlLnBsOjQ0Mw..&amp;hl=pl&amp;v=hfUfsXWZFeg83qqxrK27GB8P&amp;size=normal&amp;cb=s7uxaw1sdmud"></iframe>
                </div><textarea id="g-recaptcha-response" name="g-recaptcha-response" class="g-recaptcha-response"
                  style="width: 250px; height: 40px; border: 1px solid rgb(193, 193, 193); margin: 10px 25px; padding: 0px; resize: none; display: none;"></textarea>
              </div><iframe style="display: none;"></iframe>
            </div>
            <button type="submit" style="" class="send_btn" id="send_form" name="send_form" disabled="" value="form_sent">Wyślij</button>
          </td>
        </tr>
        <tr>
          <td style="padding:0;">
            <div class="footer">
              <a href="#" onclick="NoweOkno('privacy_policy_FZ.html',900,600);">Polityka prywatności</a> | <a href="#" onclick="NoweOkno('payment_regulations_FZ.html',900,600);">Regulamin płatności online</a>
            </div>
          </td>
        </tr>
      </tbody>
    </table>
    <input type="hidden" id="kwota" name="kwota" value="">
    <input type="hidden" id="location" name="location" value="10">
  </div>
</form>

Text Content

ZAPISY ONLINE Tutaj możesz dokonać rezerwacji miejsca w grupie na wybrany cykl
zajęć. W przypadku chęci zapisu na jednorazowe zajęcia wyślij zgłoszenie mailem
lub zadzwoń pod nr tel. 505 276 709.

--------------------------------------------------------------------------------

Placówka*
-- wybierz -- DOBRA, GCKiB, Ul. Graniczna 31 GUMIEŃCE, Szkoła Podstawowa nr 16,
ul. Chobolańska 20 MIERZYN, Klub Karate, ul. Welecka 1A (obok hotelu Julian,
wejście przy paczkomacie) NIEMIERZYN, Szkoła Podstawowa nr 7, ul.
Wojciechowskiego 50 POGODNO, eMeS Sport , Wojska Polskiego 184 B POLICE, Zespół
Szkół, ul. Siedlecka 6, Basen ZS Police, ul. Siedlecka 6 POMORZANY, Zespół Szkół
Ogólnokształcących nr 3 (Błękitna) , ul. Orawska 1 ŚWIERCZEWO, Szkoła Podstawowa
nr 51, ul. Jodłowa 21 WARSZEWO BOISKO, ul. Szczecińska 12, ul. Szczecińska 12
WARSZEWO, Szkoła Podstawowa nr 7 , ul. Złotowska 86 WOŁCZKOWO, GCKiB, ul. Lipowa
11a Grupy zajęć do wyboru*
Zaznacz grupę/grupy do których chcesz się zapisać.
Lista grup pojawi się po wyborze placówki.

Lista wybranych przez Ciebie zajęć:
Jeśli chcesz się zapisać do kolejnej grupy zaznacz ją w formularzu powyżej



Metoda płatności*
-- wybierz -- Benefit Systems / Multisport Medicover Sport płatność online
Vanity Style / Fit Profit Wymagana płatność

Wartość pojawia się po wyborze grup zajęć i tylko dla płatności online i gotówką
Imię*
Nazwisko*
Telefon *
E-mail*
Skąd dowiedziałaś się o naszych zajęciach?
-- wybierz -- Facebook Instagram Jestem już uczestniczką zajęć, to jest zapis na
kolejny kurs Polecenie, znajomi Ulotki lub plakaty Wyszukiwarka internetowa
Podaj dane do faktury
Imię i nazwisko lub nazwa firmy*
Adres (ulica, numer budynku/mieszkania, kod pocztowy, miasto)*
NIP (dla firmy)
* Pole obowiązkowe

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu dla
potrzeb niezbędnych do organizacji i prowadzenia zajęć organizowanych przez
Paulinę Sokół. Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją RODO, dotyczącą
sposobu przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie prawa do
wglądu do danych, ich poprawienia i usunięcia.

Wyślij
Polityka prywatności | Regulamin płatności online