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Form analysis
1 forms found in the DOMPOST ../turnos.php
<form enctype="multipart/form-data" role="form" action="../turnos.php" method="POST" id="formturnos">
<h2 class="ttlForm col-sm-12">1<span>Estudio</span></h2>
<div class="form-group col-sm-8">
<select id="id_servicios" name="id_servicios" class="form-control" onchange="get_data_combo('id_estudio','estudios',this.value);" required="">
<option value="" style="width: 225px;">Seleccionar Prestación</option>
<option value="12">Control anual de la mujer</option>
<option value="1">Resonancia Magnética</option>
<option value="10">Tomografía Computada</option>
<option value="7">Medicina Nuclear</option>
<option value="4">Ecografía</option>
<option value="3">Ecodoppler</option>
<option value="9">Radiología</option>
<option value="6">Mamografía</option>
<option value="2">Densitometría Ósea</option>
<option value="5">Intervencionismo</option>
<option value="11">PET CT</option>
<option value="13">Apto Fisico</option>
<option value="14">Imágenes Odontológicas</option>
<option value="15">Laboratorio | Análisis Clínicos</option>
<option value="17">Laboratorio | Testeos COVID-19</option>
</select>
</div>
<div class="form-group col-sm-8">
<select id="id_estudio" name="id_estudio" class="form-control" onchange="get_data_combo('id_sede','estudio_sede',this.value); get_data_combo('observaciones_estudio','estudio_precio',this.value);" required="">
<option value="">Ninguno</option>
</select>
</div>
<div class="form-group col-sm-8">
<select id="id_sede" name="id_sede" class="form-control" required="">
<option value="">Ninguno</option>
</select>
</div>
<div id="observaciones_estudio" class="form-group col-sm-8">
</div>
<h2 class="ttlForm col-sm-12">2<span>Tus datos</span></h2>
<div class="form-group col-sm-12">
<input id="nomap" name="nomap" type="" class="form-control" placeholder="Nombre y apellido" required="">
</div>
<div class="form-group col-sm-7">
<input id="cobertura" name="cobertura" type="" class="form-control" placeholder="Cobertura médica" required="">
</div>
<div class="form-group col-sm-6">
<input id="telefono" name="telefono" type="" class="form-control" placeholder="Teléfono" required="">
</div>
<div class="form-group col-sm-6">
<input id="telefono_alternativo" name="telefono_alternativo" type="text" class="form-control" placeholder="Teléfono alternativo">
</div>
<div class="form-group col-sm-12">*Separe el prefijo por un guión. Por Ejemplo 011-40148900</div>
<div class="form-group col-sm-7">
<input id="email" name="email" type="email" class="form-control" placeholder="Email" required="">
</div>
<div class="form-group col-sm-5">
<input id="horario_contacto" name="horario_contacto" type="" class="form-control" placeholder="Horario de Contacto" required="">
</div>
<h2 class="ttlForm col-sm-12">3<span>Orden médica</span></h2>
<div class="form-group col-sm-12">Si es posible, adjunte la orden médica escaneada o tome una fotografía de ella desde tu celular haciendo click en el siguiente botón.<br>
</div>
<div class="form-group col-sm-12">
<!--<input id="orden_file" name="orden_file" type="file">-->
<input id="orden_file" name="orden_file" type="file" accept="image/*" capture="camera">
</div>
<input id="desde_pp" name="desde_pp" type="hidden" maxlength="1" value="0">
<div class="form-group col-sm-12">
<br>
<button type="submit" class="btn btn-primary btn-lg turnos" onclick="this.form.submit(); this.disabled=true; this.value='Enviando...'; ">SOLICITAR TURNO</button>
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