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POST https://claimservice.tix.fr/bank-account/w69q6tvlal6ppivf

<form method="POST" action="https://claimservice.tix.fr/bank-account/w69q6tvlal6ppivf" accept-charset="UTF-8" class=""><input name="_token" type="hidden" value="p4FZohYly07PmzqnvQkt4EZm0w6HtiQnXOJkwIye">
  <div class="col-sm-6 col-sm-offset-3">
    <h1>Vos coordonnées bancaires</h1>
    <p>Pour pouvoir vous verser l'indemnisation, nous avons besoin de vos coordonnées bancaires. Vous pouvez les indiquer sur ce site sécurisé. </p>
    <p>Vous recevrez au total €426,00.</p>
    <div class="alert alert-info alert-lock">
      <h4>Nous sécurisons toujours vos données personnelles quand nous les envoyons ou enregistrons.</h4>
    </div>
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      <div class="validate " data-regex="false">
        <label for="account_holder" class="mat-form__label">Titulaire du compte</label>
        <input class="mat-form__control" name="account_holder" type="text" id="account_holder">
        <div class="mat-form__error field-error"></div>
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    </div>
    <div class="form-group clearfix relativize">
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        <label for="account_number" class="mat-form__label"> Numéro de compte (IBAN)
          <a href="#" data-toggle="popover" data-placement="top" data-trigger="hover" data-content="Le numéro IBAN est le numéro international de votre compte bancaire. Vous le trouverez sur votre relevé d'identité bancaire et dans vos services bancaires en ligne." data-container="body" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-info-circle"></i></a>
        </label>
        <input class="mat-form__control" name="account_number" type="text">
        <div class="mat-form__error field-error"></div>
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      <div class="alert alert-info">
        <h3 class="alert-title">Aide</h3>
        <span class="" data-toggle="buttons">
          <label class="btn btn-info btn-sm btn-iban-bank-account">
            <input type="radio" name="canihaziban" value="1" autocomplete="off"> Je n'ai pas de numéro IBAN </label>
          <br>
          <label class="btn btn-info btn-sm btn-iban-bank-account" data-toggle="popover" data-trigger="hover" data-placement="top"
            data-content="Vérifiez si vous avez indiqué le bon numéro IBAN. Si vous recevez encore un message d'erreur, nous vous prions de prendre contact avec notre service client par info@claimservice.tix.fr." data-original-title="" title="">
            <input type="radio" name="canihaziban" value="0" autocomplete="off"> J'ai un numéro IBAN mais reçois un message d'erreur </label>
        </span>
      </div>
      <div class="alert-field-error clearfix">
        <div class="mat-form__error field-error"></div>
      </div>
    </div>
    <div class="popover-iban popover bottom fade relativize" style="max-width:640px;">
      <div class="arrow"></div>
      <h4 class="popover-title text-primary" style="font-size: 22px;padding: 16px 14px;">Nous continuerons sans votre numéro IBAN. Afin de pouvoir vous verser l'indemnisation, nous avons besoin des informations suivantes :</h4>
      <div class="popover-content">
        <fieldset disabled="">
          <div class="form-group clearfix relativize">
            <div class="validate ">
              <label for="bic" class="mat-form__label"> BIC de votre banque
                <a href="#" data-toggle="popover" data-placement="top" data-trigger="hover" data-content="Toutes les banques ont un numéro BIC/SWIFT propre. Ce numéro est nécessaire pour tous les virements internationaux." data-container="body" data-original-title="" title=""><i class="fa fa-info-circle"></i></a>
              </label>
              <input class="mat-form__control" name="bic" type="text" disabled="">
              <div class="mat-form__error field-error"></div>
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          </div>
          <div class="form-group clearfix relativize">
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              <label for="address" class="mat-form__label">Adresse du titulaire du compte</label>
              <input class="mat-form__control" name="address" type="text" id="address" disabled="">
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              <label for="city" class="mat-form__label">Résidence du titulaire du compte</label>
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            <div class="validate ">
              <label for="country" class="mat-form__label">Pays de résidence du titulaire du compte</label>
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          </div>
        </fieldset>
      </div>
    </div>
    <hr class="hr-invisible hr-sm">
    <div class="well well-secondary well-border">
      <h2 class="h3 well-title text-primary">Êtes-vous satisfait(e) ?</h2>
      <p>Nous avons une dernière demande : nous sommes en train de rassembler des notes et des critiques sur nos services. Votre avis nous est précieux, ainsi nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous partager vos impressions. Nous vous
        remercions d'avance !</p>
      <hr class="hr-invisible hr-xs">
      <div class="row">
        <div class="col-sm-12">
          <button type="submit" name="write_review" value="1" class="btn btn-secondary btn-block"><i class="fa fa-lock"></i> Enregistrer et laisser votre avis</button>
        </div>
        <div class="col-sm-12">
          <button type="submit" class="btn btn-link btn-block">Enregistrer seulement</button>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

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Nous avons une dernière demande : nous sommes en train de rassembler des notes
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remercions d'avance !

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