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  <p>◎下記必須項目をコピー頂き、[your-message]にペストした上でご記入願います。 </p>
  <p>1)初めての方でしょうか? ※必須<br>  <br>
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          <label> 3)お電話を受取れやすい時間帯 ※必須 (患者対応のため、ご希望時間帯に連絡できかねます場合がございます。予めご了承いただけますようにお願い申し上げます。)<br>
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                                  <label> ◎お問合せ内容:<br>  (お問い合わせ内容によっては、返答までに時間がかかることがありますので、<br>   ご了承ください。)<br>
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中野区野方9分の鍼灸・整体院「太極堂」へご予約・お問い合わせをしたい方は、お電話もしくは24時間対応フォームをご利用ください。




Tel: 03-5942-9500

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〒165-0027 東京都中野区野方1-40-5 グラーサ中野アルティスト103

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3)お電話を受取れやすい時間帯 ※必須 (患者対応のため、ご希望時間帯に連絡できかねます場合がございます。予めご了承いただけますようにお願い申し上げます。)

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4)希望予約日時(★第三希望まで必ずご記入ください。★また、当院からの電話か「確約メール」にて予約確定となります。)

第一希望:  月  日  曜日  時から

第二希望:  月  日  曜日  時から

第三希望:  月  日  曜日  時から           
 

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