www.medentmobile.com Open in urlscan Pro
65.114.41.8  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: precheckin_start_form — POST kiosk/process_kiosk_precheckin_start_form.php

<form id="precheckin_start_form" name="precheckin_start_form" action="kiosk/process_kiosk_precheckin_start_form.php" method="POST" data-ajax="false">
  <input name="practice_id" type="hidden" value="Zw18q447">
  <input name="session_id" type="hidden" value="c52bcf0426ad5a20e8bec8971bc48f50_Zw18q447">
  <input name="language" type="hidden" value="1">
  <input name="checkin_code" type="hidden" value="427bdd54-f115-4e51-8d89-520c477e1174">
  <div class="precheckin_form_select" style="max-width:50%;">
    <div class="precheckin_line" id="date_of_birth_div"><span class="precheckin_flex_input" id="date_of_birth_entry">
        <div class="precheckin_input_block" style="margin-bottom: 1em;" id="date_of_birth_entry_1">
          <label id="month_label" for="dob_month_input">Date of Birth:<span class="redText" id="month_label_1">*</span></label>
          <select id="dob_month_input" name="dob_month">
            <option id="dob_month_input_1" value="1">January</option>
            <option id="dob_month_input_2" value="2">February</option>
            <option id="dob_month_input_3" value="3">March</option>
            <option id="dob_month_input_4" value="4">April</option>
            <option id="dob_month_input_5" value="5">May</option>
            <option id="dob_month_input_6" value="6">June</option>
            <option id="dob_month_input_7" value="7">July</option>
            <option id="dob_month_input_8" value="8">August</option>
            <option id="dob_month_input_9" value="9">September</option>
            <option id="dob_month_input_10" value="10">October</option>
            <option id="dob_month_input_11" value="11">November</option>
            <option id="dob_month_input_12" value="12">December</option>
          </select>
        </div>
        <div class="precheckin_input_block" style="margin-bottom: 1em;" id="date_of_birth_entry_2">
          <label id="day_label" for="dob_day_input">Day:<span class="redText" id="day_label_1">*</span></label>
          <select id="dob_day_input" name="dob_day">
            <option id="dob_day_input_1" value="1">1</option>
            <option id="dob_day_input_2" value="2">2</option>
            <option id="dob_day_input_3" value="3">3</option>
            <option id="dob_day_input_4" value="4">4</option>
            <option id="dob_day_input_5" value="5">5</option>
            <option id="dob_day_input_6" value="6">6</option>
            <option id="dob_day_input_7" value="7">7</option>
            <option id="dob_day_input_8" value="8">8</option>
            <option id="dob_day_input_9" value="9">9</option>
            <option id="dob_day_input_10" value="10">10</option>
            <option id="dob_day_input_11" value="11">11</option>
            <option id="dob_day_input_12" value="12">12</option>
            <option id="dob_day_input_13" value="13">13</option>
            <option id="dob_day_input_14" value="14">14</option>
            <option id="dob_day_input_15" value="15">15</option>
            <option id="dob_day_input_16" value="16">16</option>
            <option id="dob_day_input_17" value="17">17</option>
            <option id="dob_day_input_18" value="18">18</option>
            <option id="dob_day_input_19" value="19">19</option>
            <option id="dob_day_input_20" value="20">20</option>
            <option id="dob_day_input_21" value="21">21</option>
            <option id="dob_day_input_22" value="22">22</option>
            <option id="dob_day_input_23" value="23">23</option>
            <option id="dob_day_input_24" value="24">24</option>
            <option id="dob_day_input_25" value="25">25</option>
            <option id="dob_day_input_26" value="26">26</option>
            <option id="dob_day_input_27" value="27">27</option>
            <option id="dob_day_input_28" value="28">28</option>
            <option id="dob_day_input_29" value="29">29</option>
            <option id="dob_day_input_30" value="30">30</option>
            <option id="dob_day_input_31" value="31">31</option>
          </select>
        </div>
        <div class="precheckin_input_block" style="margin-bottom: 1em;" id="date_of_birth_entry_3">
          <label id="year_label" for="dob_year_input">Year:<span class="redText" id="year_label_1">*</span>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</label>
          <select id="dob_year_input" name="dob_year">
            <option id="dob_year_input_1" value="2021">2021</option>
            <option id="dob_year_input_2" value="2020">2020</option>
            <option id="dob_year_input_3" value="2019">2019</option>
            <option id="dob_year_input_4" value="2018">2018</option>
            <option id="dob_year_input_5" value="2017">2017</option>
            <option id="dob_year_input_6" value="2016">2016</option>
            <option id="dob_year_input_7" value="2015">2015</option>
            <option id="dob_year_input_8" value="2014">2014</option>
            <option id="dob_year_input_9" value="2013">2013</option>
            <option id="dob_year_input_10" value="2012">2012</option>
            <option id="dob_year_input_11" value="2011">2011</option>
            <option id="dob_year_input_12" value="2010">2010</option>
            <option id="dob_year_input_13" value="2009">2009</option>
            <option id="dob_year_input_14" value="2008">2008</option>
            <option id="dob_year_input_15" value="2007">2007</option>
            <option id="dob_year_input_16" value="2006">2006</option>
            <option id="dob_year_input_17" value="2005">2005</option>
            <option id="dob_year_input_18" value="2004">2004</option>
            <option id="dob_year_input_19" value="2003">2003</option>
            <option id="dob_year_input_20" value="2002">2002</option>
            <option id="dob_year_input_21" value="2001">2001</option>
            <option id="dob_year_input_22" value="2000">2000</option>
            <option id="dob_year_input_23" value="1999">1999</option>
            <option id="dob_year_input_24" value="1998">1998</option>
            <option id="dob_year_input_25" value="1997">1997</option>
            <option id="dob_year_input_26" value="1996">1996</option>
            <option id="dob_year_input_27" value="1995">1995</option>
            <option id="dob_year_input_28" value="1994">1994</option>
            <option id="dob_year_input_29" value="1993">1993</option>
            <option id="dob_year_input_30" value="1992">1992</option>
            <option id="dob_year_input_31" value="1991">1991</option>
            <option id="dob_year_input_32" value="1990">1990</option>
            <option id="dob_year_input_33" value="1989">1989</option>
            <option id="dob_year_input_34" value="1988">1988</option>
            <option id="dob_year_input_35" value="1987">1987</option>
            <option id="dob_year_input_36" value="1986">1986</option>
            <option id="dob_year_input_37" value="1985">1985</option>
            <option id="dob_year_input_38" value="1984">1984</option>
            <option id="dob_year_input_39" value="1983">1983</option>
            <option id="dob_year_input_40" value="1982">1982</option>
            <option id="dob_year_input_41" value="1981">1981</option>
            <option id="dob_year_input_42" value="1980">1980</option>
            <option id="dob_year_input_43" value="1979">1979</option>
            <option id="dob_year_input_44" value="1978">1978</option>
            <option id="dob_year_input_45" value="1977">1977</option>
            <option id="dob_year_input_46" value="1976">1976</option>
            <option id="dob_year_input_47" value="1975">1975</option>
            <option id="dob_year_input_48" value="1974">1974</option>
            <option id="dob_year_input_49" value="1973">1973</option>
            <option id="dob_year_input_50" value="1972">1972</option>
            <option id="dob_year_input_51" value="1971" selected="">1971</option>
            <option id="dob_year_input_52" value="1970">1970</option>
            <option id="dob_year_input_53" value="1969">1969</option>
            <option id="dob_year_input_54" value="1968">1968</option>
            <option id="dob_year_input_55" value="1967">1967</option>
            <option id="dob_year_input_56" value="1966">1966</option>
            <option id="dob_year_input_57" value="1965">1965</option>
            <option id="dob_year_input_58" value="1964">1964</option>
            <option id="dob_year_input_59" value="1963">1963</option>
            <option id="dob_year_input_60" value="1962">1962</option>
            <option id="dob_year_input_61" value="1961">1961</option>
            <option id="dob_year_input_62" value="1960">1960</option>
            <option id="dob_year_input_63" value="1959">1959</option>
            <option id="dob_year_input_64" value="1958">1958</option>
            <option id="dob_year_input_65" value="1957">1957</option>
            <option id="dob_year_input_66" value="1956">1956</option>
            <option id="dob_year_input_67" value="1955">1955</option>
            <option id="dob_year_input_68" value="1954">1954</option>
            <option id="dob_year_input_69" value="1953">1953</option>
            <option id="dob_year_input_70" value="1952">1952</option>
            <option id="dob_year_input_71" value="1951">1951</option>
            <option id="dob_year_input_72" value="1950">1950</option>
            <option id="dob_year_input_73" value="1949">1949</option>
            <option id="dob_year_input_74" value="1948">1948</option>
            <option id="dob_year_input_75" value="1947">1947</option>
            <option id="dob_year_input_76" value="1946">1946</option>
            <option id="dob_year_input_77" value="1945">1945</option>
            <option id="dob_year_input_78" value="1944">1944</option>
            <option id="dob_year_input_79" value="1943">1943</option>
            <option id="dob_year_input_80" value="1942">1942</option>
            <option id="dob_year_input_81" value="1941">1941</option>
            <option id="dob_year_input_82" value="1940">1940</option>
            <option id="dob_year_input_83" value="1939">1939</option>
            <option id="dob_year_input_84" value="1938">1938</option>
            <option id="dob_year_input_85" value="1937">1937</option>
            <option id="dob_year_input_86" value="1936">1936</option>
            <option id="dob_year_input_87" value="1935">1935</option>
            <option id="dob_year_input_88" value="1934">1934</option>
            <option id="dob_year_input_89" value="1933">1933</option>
            <option id="dob_year_input_90" value="1932">1932</option>
            <option id="dob_year_input_91" value="1931">1931</option>
            <option id="dob_year_input_92" value="1930">1930</option>
            <option id="dob_year_input_93" value="1929">1929</option>
            <option id="dob_year_input_94" value="1928">1928</option>
            <option id="dob_year_input_95" value="1927">1927</option>
            <option id="dob_year_input_96" value="1926">1926</option>
            <option id="dob_year_input_97" value="1925">1925</option>
            <option id="dob_year_input_98" value="1924">1924</option>
            <option id="dob_year_input_99" value="1923">1923</option>
            <option id="dob_year_input_100" value="1922">1922</option>
            <option id="dob_year_input_101" value="1921">1921</option>
            <option id="dob_year_input_102" value="1920">1920</option>
            <option id="dob_year_input_103" value="1919">1919</option>
            <option id="dob_year_input_104" value="1918">1918</option>
            <option id="dob_year_input_105" value="1917">1917</option>
            <option id="dob_year_input_106" value="1916">1916</option>
            <option id="dob_year_input_107" value="1915">1915</option>
            <option id="dob_year_input_108" value="1914">1914</option>
            <option id="dob_year_input_109" value="1913">1913</option>
            <option id="dob_year_input_110" value="1912">1912</option>
            <option id="dob_year_input_111" value="1911">1911</option>
            <option id="dob_year_input_112" value="1910">1910</option>
            <option id="dob_year_input_113" value="1909">1909</option>
            <option id="dob_year_input_114" value="1908">1908</option>
            <option id="dob_year_input_115" value="1907">1907</option>
            <option id="dob_year_input_116" value="1906">1906</option>
            <option id="dob_year_input_117" value="1905">1905</option>
            <option id="dob_year_input_118" value="1904">1904</option>
            <option id="dob_year_input_119" value="1903">1903</option>
            <option id="dob_year_input_120" value="1902">1902</option>
            <option id="dob_year_input_121" value="1901">1901</option>
            <option id="dob_year_input_122" value="1900">1900</option>
            <option id="dob_year_input_123" value="1899">1899</option>
            <option id="dob_year_input_124" value="1898">1898</option>
            <option id="dob_year_input_125" value="1897">1897</option>
            <option id="dob_year_input_126" value="1896">1896</option>
            <option id="dob_year_input_127" value="1895">1895</option>
            <option id="dob_year_input_128" value="1894">1894</option>
            <option id="dob_year_input_129" value="1893">1893</option>
            <option id="dob_year_input_130" value="1892">1892</option>
          </select>
        </div>
        <div class="precheckin_input_block" id="zip"><label id="zip_label" for="zip">Zip:<span class="redText" id="zip_label_1">*</span></label>
          <input type="number" id="zip" name="zip" size="40" maxlength="10" autocomplete="off" autocapitalize="off" autocorrect="off">
        </div>
      </span></div>
  </div>
  <input type="hidden" id="pp_session_id" name="pp_session_id" value="c52bcf0426ad5a20e8bec8971bc48f50_Zw18q447"><input type="hidden" id="pp_practice_id" name="pp_practice_id" value="Zw18q447">
</form>

Text Content

SIGN IN

Patient Pre-Check-in
The Patient Pre-Check-in allows you to update and submit information prior to
your visit. This will help us save time on the day of your appointment.
Please enter date of birth and zip to begin:
Date of Birth:* January February March April May June July August September
October November December
Day:* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
Year:*      
2021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901190018991898189718961895189418931892
Zip:*
Start