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Form analysis 1 forms found in the DOM

POST

<form method="POST" enctype="multipart/form-data">
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    <div class="panel panel-default">
      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Datos personales</strong></div>
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            <label for="field_nombre" class="required">Nombre</label>
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          </div>
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            <label for="field_apellidos" class="required">Apellidos</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_apellidos" name="apellidos" required="">
          </div>
        </div>
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          <div class="form-group">
            <label for="field_dni" class="required">NIF o NIE</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_dni" name="dni" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_fechaNacimiento" class="required">Fecha de nacimiento</label>
            <input type="date" class="form-control" id="field_fechaNacimiento" name="fechaNacimiento" max="2006-02-09" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
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            <label for="field_sexo" class="required">Género</label>
            <select class="form-control" id="field_sexo" name="sexo" required="">
              <option></option>
              <option value="1">Hombre</option>
              <option value="2">Mujer</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_movil" class="required">Número de teléfono móvil</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_movil" name="movil" pattern="[0-9]{9}" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-4">
          <div class="form-group">
            <label for="field_email" class="required">Dirección de correo electrónico</label>
            <input type="email" class="form-control" id="field_email" name="email" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-4">
          <div class="form-group">
            <label for="field_email_confirm" class="required">Confirmar dirección de correo electrónico</label>
            <input type="email" class="form-control" id="field_email_confirm" name="email_confirm" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <label for="dniImagen" class="required">Imagen de tu documento acreditativo de identidad (NIF o NIE) - anverso o ambas caras</label>
            <input type="file" id="field_dniImagen" name="dniImagen" required="">
            <small id="passwordHelpBlock" class="form-text text-muted"> Sube tu documento escaneado o una foto del mismo (solo el anverso o ambas caras). Formatos permitidos: JPG, PNG, GIF o PDF. </small>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <label for="dniImagenReverso">Imagen de tu documento acreditativo de identidad (reverso) - solo en el caso de subirlo aparte</label>
            <input type="file" id="field_dniImagenReverso" name="dniImagenReverso">
            <small id="passwordHelpBlock" class="form-text text-muted"> Sube el reverso de tu documento escaneado o una foto del mismo (solo en el caso de que tu documento tenga reverso y prefieras subirlo aparte). Formatos permitidos: JPG, PNG, GIF
              o PDF. </small>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_tipoVia" class="required">Tipo de vía</label>
            <select class="form-control" id="field_tipoVia" name="tipoVia" required="">
              <option></option>
              <option value="1">Avenida</option>
              <option value="2">Barrio</option>
              <option value="3">Calle</option>
              <option value="4">Callejón</option>
              <option value="5">Carrera</option>
              <option value="6">Carretera</option>
              <option value="7">Colonia</option>
              <option value="8">Costanilla</option>
              <option value="9">Cuesta</option>
              <option value="10">Escalinata</option>
              <option value="11">Glorieta</option>
              <option value="12">Lugar</option>
              <option value="13">Pasadizo</option>
              <option value="14">Pasaje</option>
              <option value="15">Paseo</option>
              <option value="16">Pasillo</option>
              <option value="17">Plaza</option>
              <option value="18">Plazoleta</option>
              <option value="19">Plazuela</option>
              <option value="20">Ronda</option>
              <option value="21">Senda</option>
              <option value="22">Travesía</option>
              <option value="23">Urbanización</option>
              <option value="24">Vía</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-6">
          <div class="form-group">
            <label for="field_domicilio" class="required">Domicilio</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_domicilio" name="domicilio" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="clearfix"></div>
        <div class="col-md-2">
          <div class="form-group">
            <label for="field_numeroDomicilio">Número</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_numeroDomicilio" name="numeroDomicilio">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-2">
          <div class="form-group">
            <label for="field_escaleraDomicilio">Escalera</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_escaleraDomicilio" name="escaleraDomicilio">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-2">
          <div class="form-group">
            <label for="field_pisoDomicilio">Piso</label>
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          </div>
        </div>
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          <div class="form-group">
            <label for="field_puertaDomicilio">Puerta</label>
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        <div class="col-md-4">
          <div class="form-group">
            <label for="field_otrosDomicilio">Otros</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_otrosDomicilio" name="otrosDomicilio">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-2">
          <div class="form-group">
            <label for="field_pais" class="required">País</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_pais" name="pais" value="España" required="" readonly="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_codigoPostal" class="required">Código Postal</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_codigoPostal" name="codigoPostal" pattern="[0-9]{5}" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_provincia" class="required">Provincia</label>
            <select class="form-control" id="field_provincia" name="provincia" required="">
              <option></option>
              <option value="1">Araba-Álava</option>
              <option value="2">Albacete</option>
              <option value="3">Alicante-Alacant</option>
              <option value="4">Almería</option>
              <option value="5">Asturias</option>
              <option value="6">Ávila</option>
              <option value="7">Badajoz</option>
              <option value="8">Barcelona</option>
              <option value="9">Burgos</option>
              <option value="10">Cáceres</option>
              <option value="11">Cádiz</option>
              <option value="12">Cantabria</option>
              <option value="13">Castellón-Castelló</option>
              <option value="14">Ciudad Real</option>
              <option value="15">Córdoba</option>
              <option value="16">A Coruña</option>
              <option value="17">Cuenca</option>
              <option value="18">Girona</option>
              <option value="19">Granada</option>
              <option value="20">Guadalajara</option>
              <option value="21">Gipuzkoa</option>
              <option value="22">Huelva</option>
              <option value="23">Huesca</option>
              <option value="24">Illes Balears</option>
              <option value="25">Jaén</option>
              <option value="26">León</option>
              <option value="27">Lleida</option>
              <option value="28">Lugo</option>
              <option value="29">Madrid</option>
              <option value="30">Málaga</option>
              <option value="31">Murcia</option>
              <option value="32">Navarra</option>
              <option value="33">Ourense</option>
              <option value="34">Palencia</option>
              <option value="35">Las Palmas</option>
              <option value="36">Pontevedra</option>
              <option value="37">La Rioja</option>
              <option value="38">Salamanca</option>
              <option value="39">Segovia</option>
              <option value="40">Sevilla</option>
              <option value="41">Soria</option>
              <option value="42">Tarragona</option>
              <option value="43">Santa Cruz de Tenerife</option>
              <option value="44">Teruel</option>
              <option value="45">Toledo</option>
              <option value="46">Valencia-València</option>
              <option value="47">Valladolid</option>
              <option value="48">Bizkaia</option>
              <option value="51">Zamora</option>
              <option value="52">Zaragoza</option>
              <option value="53">Ceuta</option>
              <option value="54">Melilla</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-4">
          <div class="form-group">
            <label for="field_poblacion" class="required">Población</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_poblacion" name="poblacion" required="">
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="col-md-12">
    <div class="panel panel-default">
      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Datos profesionales</strong></div>
      <div class="panel-body">
        <div class="col-md-6">
          <div class="form-group">
            <label for="field_sector" class="required">Sector de actividad donde trabajas o en el que estás interesado</label>
            <select class="form-control" id="field_sector" name="sector" required="">
              <option></option>
              <option value="4">Administración General del Estado: Admon. Central y Seguridad Social</option>
              <option value="1">Administración General del Estado: Agencia Tributaria</option>
              <option value="7">Administración General del Estado: Instituciones Penitenciarias</option>
              <option value="3">Administración General de tu Comunidad Autónoma</option>
              <option value="5">Administración de Justicia</option>
              <option value="6">Administración Local</option>
              <option value="12">Educación No Universiaria</option>
              <option value="22">Educación Universitaria</option>
              <option value="2">Empresa Privada</option>
              <option value="8">Empresas Públicas (Correos, Tragsa, Navantia, etc.)</option>
              <option value="18">Sanidad</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_situacionLaboral" class="required">Situación laboral</label>
            <select class="form-control" id="field_situacionLaboral" name="situacionLaboral" required="">
              <option></option>
              <option value="1">Activo</option>
              <option value="6">Demandante de primer empleo</option>
              <option value="3">Jubilado</option>
              <option value="4">Estudiante de Último Curso</option>
              <option value="5">Desempleado</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_cuotaMensual" class="required">Cuota mensual</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_cuotaMensual" name="cuotaMensual" disabled="disabled" required="">
          </div>
        </div>
        <div id="situacionLaboral_activo" style="display: none;">
          <div class="col-md-6">
            <div class="form-group">
              <label for="field_nombreTrabajo" class="required">Organismo, empresa o centro de trabajo</label>
              <input type="text" class="form-control" id="field_nombreTrabajo" name="nombreTrabajo">
            </div>
          </div>
          <div class="col-md-6">
            <div class="form-group">
              <label for="field_provinciaTrabajo" class="required">Provincia</label>
              <select class="form-control" id="field_provinciaTrabajo" name="provinciaTrabajo">
                <option></option>
                <option value="1">Araba-Álava</option>
                <option value="2">Albacete</option>
                <option value="3">Alicante-Alacant</option>
                <option value="4">Almería</option>
                <option value="5">Asturias</option>
                <option value="6">Ávila</option>
                <option value="7">Badajoz</option>
                <option value="8">Barcelona</option>
                <option value="9">Burgos</option>
                <option value="10">Cáceres</option>
                <option value="11">Cádiz</option>
                <option value="12">Cantabria</option>
                <option value="13">Castellón-Castelló</option>
                <option value="14">Ciudad Real</option>
                <option value="15">Córdoba</option>
                <option value="16">A Coruña</option>
                <option value="17">Cuenca</option>
                <option value="18">Girona</option>
                <option value="19">Granada</option>
                <option value="20">Guadalajara</option>
                <option value="21">Gipuzkoa</option>
                <option value="22">Huelva</option>
                <option value="23">Huesca</option>
                <option value="24">Illes Balears</option>
                <option value="25">Jaén</option>
                <option value="26">León</option>
                <option value="27">Lleida</option>
                <option value="28">Lugo</option>
                <option value="29">Madrid</option>
                <option value="30">Málaga</option>
                <option value="31">Murcia</option>
                <option value="32">Navarra</option>
                <option value="33">Ourense</option>
                <option value="34">Palencia</option>
                <option value="35">Las Palmas</option>
                <option value="36">Pontevedra</option>
                <option value="37">La Rioja</option>
                <option value="38">Salamanca</option>
                <option value="39">Segovia</option>
                <option value="40">Sevilla</option>
                <option value="41">Soria</option>
                <option value="42">Tarragona</option>
                <option value="43">Santa Cruz de Tenerife</option>
                <option value="44">Teruel</option>
                <option value="45">Toledo</option>
                <option value="46">Valencia-València</option>
                <option value="47">Valladolid</option>
                <option value="48">Bizkaia</option>
                <option value="51">Zamora</option>
                <option value="52">Zaragoza</option>
                <option value="53">Ceuta</option>
                <option value="54">Melilla</option>
              </select>
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      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Observaciones</strong></div>
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          <div class="form-group">
            <label for="field_observaciones">Consigne aquí cualquier otro dato de relevancia</label>
            <textarea rows="3" class="form-control" id="field_observaciones" name="observaciones"></textarea>
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      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Protección de datos</strong></div>
      <div class="panel-body">
        <div class="col-md-12">
          <p>De conformidad con las normativas de protección de datos le facilitamos la siguiente información del tratamiento:</p>
          <p>Responsable: CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS (CSIF), en adelante CSIF.</p>
          <p>Fines del tratamiento: gestión de su afiliación, esto incluye: tramitación de la afiliación; emisión de carné; gestión y cobro de la cuota sindical; ejercicio de derechos y obligaciones conforme a los estatutos; envío postal y/o a través
            de cualquier medio electrónico de información de interés sindical, e información sobre acuerdos de colaboración con otras entidades, con ventajas para el afiliado; realización de estadísticas. También trataremos sus datos para incluirle
            en grupos de mensajería instantánea creados por CSIF con el fin de hacerle llegar información sindical.</p>
          <p>Derechos que le asisten: retirar el consentimiento, acceso, rectificación, portabilidad, supresión, limitación y oposición.</p>
          <p>Más información del tratamiento: <a href="https://www.csif.es/contenido/nacional/general/203663#afiliados" target="_blank">Tratamiento de datos para afiliación</a>,
            <a href="https://www.csif.es/contenido/nacional/general/203663#mensajeria-instantanea" target="_blank">Tratamiento de datos para ser incluido en grupos de mensajería instantánea.</a></p>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <div class="checkbox">
              <label><input type="checkbox" id="field_aceptoProteccionDatos" name="aceptoProteccionDatos">Acepto el tratamiento de mis datos personales para ser incluido en los grupos de mensajería instantánea creados por CSIF.</label>
            </div>
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        </div>
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    </div>
  </div>
  <div class="col-md-12">
    <div class="panel panel-default">
      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Firmar solicitud de afiliación</strong></div>
      <div class="panel-body">
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <label for="field_firmaProteccionDatos" class="required">Firma</label>
            <small class="text-muted ayudaTituloFirma" data-title="1" style="margin-left: 15px; cursor: pointer;">Cómo firmar</small>
            <div class="text-muted ayudaFirma hidden" data-content="1">Si tu dispositivo dispone de uno, firma directamente con un lápiz digital, si no, puedes hacerlo con el dedo desde un móvil, tableta, o portátil con pantalla táctil, o bien usando
              el ratón del ordenador.</div>
            <input type="hidden" class="form-control" id="field_firmaProteccionDatos" name="firmaProteccionDatos">
            <div id="signatureProteccionDatos">
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                    <div class="col-md-12 text-center">
                      <button type="button" class="btn btn-danger" data-action="clear">Borrar Firma</button>
                    </div>
                  </div>
                </div>
              </div>
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          </div>
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  </div>
  <div class="col-md-12">
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      <div class="panel-heading text-uppercase"><strong>Deudor</strong></div>
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        <div class="col-md-6">
          <div class="form-group">
            <label for="field_titularCuentaDeudor">Titular de la cuenta (solo debe rellenarse si es diferente del afiliado)</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_titularCuentaDeudor" name="titularCuentaDeudor">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-6">
          <div class="form-group">
            <label for="field_ibanDeudor" class="required">Número de cuenta / IBAN</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_ibanDeudor" name="ibanDeudor" pattern="([a-zA-Z]{2})\s*\t*(\d{2})\s*\t*(\d{4})\s*\t*(\d{4})\s*\t*(\d{2})\s*\t*(\d{10})" required="">
            <small id="passwordHelpBlock" class="form-text text-muted"> El formato de este campo es ES00 0000 0000 00 0000000000. </small>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <label for="field_ibanDeudor">Tipo de Pago</label>
            <p>
              <input type="radio" name="tpa" checked="" disabled=""> Pago Recurrente <input type="radio" name="tpa" disabled="" style="margin-left:15px"> Pago Único
            </p>
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <p>Mediante la firma de esta orden de domiciliación del deudor autoriza al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y a la entidad para efectuar los adeudos siguiendo las instrucciones del acreedor.
            Como parte de sus derechos el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito por la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la
            fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional de sus derechos en su entidad financiera.</p>
        </div>
        <div class="col-md-4">
          <div class="form-group">
            <label for="field_poblacionDeudor" class="required">Localidad de la firma</label>
            <input type="text" class="form-control" id="field_poblacionDeudor" name="poblacionDeudor" required="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-3">
          <div class="form-group">
            <label for="field_fechaDeudor" class="required">Fecha</label>
            <input type="date" class="form-control" id="field_fechaDeudor" name="fechaDeudor" value="2024-02-09" required="" readonly="">
          </div>
        </div>
        <div class="col-md-12">
          <div class="form-group">
            <label for="field_firma" class="required">Firma</label>
            <small class="text-muted ayudaTituloFirma" data-title="2" style="margin-left: 15px; cursor: pointer;">Cómo firmar</small>
            <div class="text-muted ayudaFirma hidden" data-content="2">Si tu dispositivo dispone de uno, firma directamente con un lápiz digital, si no, puedes hacerlo con el dedo desde un móvil, tableta, o portátil con pantalla táctil, o bien usando
              el ratón del ordenador.</div>
            <input type="hidden" class="form-control" id="field_firma" name="firma">
            <div id="signature">
              <div class="signature-body">
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                    <div class="col-md-12 text-center">
                      <button type="button" class="btn btn-danger" data-action="clear">Borrar Firma</button>
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          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="col-md-12 text-center">
    <div id="errorEmail" class="col-md-12" style="display: none;">
      <div class="alert alert-danger" role="alert"> Las direcciones de correo electrónico no coinciden. </div>
    </div>
    <div id="errorExtraDomicilio" class="col-md-12" style="display: none;">
      <div class="alert alert-danger" role="alert"> Debe rellenar al menos uno de los siguientes campos: <b>Número</b>, <b>Escalera</b>, <b>Piso</b>, <b>Puerta</b> u <b>Otros</b>
      </div>
    </div>
    <div id="errorFirma" class="col-md-12" style="display: none;">
      <div class="alert alert-danger" role="alert"> Debe firmar la orden de domiciliación para poder realizar la solicitud. </div>
    </div>
    <div id="errorFirmaProteccionDatos" class="col-md-12" style="display: none;">
      <div class="alert alert-danger" role="alert"> Debe firmar la afiliación para poder realizar la solicitud. </div>
    </div>
  </div>
  <div class="col-md-12 text-center">
    <button type="button" id="bntSubmit" class="btn btn-success">Enviar</button>
    <button type="submit" class="hidden">Enviar</button>
  </div>
</form>

Text Content

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A CSIF

Datos personales
Nombre
Apellidos
NIF o NIE
Fecha de nacimiento
Género Hombre Mujer
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Dirección de correo electrónico
Confirmar dirección de correo electrónico
Imagen de tu documento acreditativo de identidad (NIF o NIE) - anverso o ambas
caras Sube tu documento escaneado o una foto del mismo (solo el anverso o ambas
caras). Formatos permitidos: JPG, PNG, GIF o PDF.
Imagen de tu documento acreditativo de identidad (reverso) - solo en el caso de
subirlo aparte Sube el reverso de tu documento escaneado o una foto del mismo
(solo en el caso de que tu documento tenga reverso y prefieras subirlo aparte).
Formatos permitidos: JPG, PNG, GIF o PDF.
Tipo de vía Avenida Barrio Calle Callejón Carrera Carretera Colonia Costanilla
Cuesta Escalinata Glorieta Lugar Pasadizo Pasaje Paseo Pasillo Plaza Plazoleta
Plazuela Ronda Senda Travesía Urbanización Vía
Domicilio

Número
Escalera
Piso
Puerta
Otros
País
Código Postal
Provincia Araba-Álava Albacete Alicante-Alacant Almería Asturias Ávila Badajoz
Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón-Castelló Ciudad Real Córdoba
A Coruña Cuenca Girona Granada Guadalajara Gipuzkoa Huelva Huesca Illes Balears
Jaén León Lleida Lugo Madrid Málaga Murcia Navarra Ourense Palencia Las Palmas
Pontevedra La Rioja Salamanca Segovia Sevilla Soria Tarragona Santa Cruz de
Tenerife Teruel Toledo Valencia-València Valladolid Bizkaia Zamora Zaragoza
Ceuta Melilla
Población
Datos profesionales
Sector de actividad donde trabajas o en el que estás interesado Administración
General del Estado: Admon. Central y Seguridad Social Administración General del
Estado: Agencia Tributaria Administración General del Estado: Instituciones
Penitenciarias Administración General de tu Comunidad Autónoma Administración de
Justicia Administración Local Educación No Universiaria Educación Universitaria
Empresa Privada Empresas Públicas (Correos, Tragsa, Navantia, etc.) Sanidad
Situación laboral Activo Demandante de primer empleo Jubilado Estudiante de
Último Curso Desempleado
Cuota mensual
Organismo, empresa o centro de trabajo
Provincia Araba-Álava Albacete Alicante-Alacant Almería Asturias Ávila Badajoz
Barcelona Burgos Cáceres Cádiz Cantabria Castellón-Castelló Ciudad Real Córdoba
A Coruña Cuenca Girona Granada Guadalajara Gipuzkoa Huelva Huesca Illes Balears
Jaén León Lleida Lugo Madrid Málaga Murcia Navarra Ourense Palencia Las Palmas
Pontevedra La Rioja Salamanca Segovia Sevilla Soria Tarragona Santa Cruz de
Tenerife Teruel Toledo Valencia-València Valladolid Bizkaia Zamora Zaragoza
Ceuta Melilla
Observaciones
Consigne aquí cualquier otro dato de relevancia
Protección de datos

De conformidad con las normativas de protección de datos le facilitamos la
siguiente información del tratamiento:

Responsable: CENTRAL SINDICAL INDEPENDIENTE Y DE FUNCIONARIOS (CSIF), en
adelante CSIF.

Fines del tratamiento: gestión de su afiliación, esto incluye: tramitación de la
afiliación; emisión de carné; gestión y cobro de la cuota sindical; ejercicio de
derechos y obligaciones conforme a los estatutos; envío postal y/o a través de
cualquier medio electrónico de información de interés sindical, e información
sobre acuerdos de colaboración con otras entidades, con ventajas para el
afiliado; realización de estadísticas. También trataremos sus datos para
incluirle en grupos de mensajería instantánea creados por CSIF con el fin de
hacerle llegar información sindical.

Derechos que le asisten: retirar el consentimiento, acceso, rectificación,
portabilidad, supresión, limitación y oposición.

Más información del tratamiento: Tratamiento de datos para afiliación,
Tratamiento de datos para ser incluido en grupos de mensajería instantánea.

Acepto el tratamiento de mis datos personales para ser incluido en los grupos de
mensajería instantánea creados por CSIF.
Firmar solicitud de afiliación
Firma Cómo firmar
Si tu dispositivo dispone de uno, firma directamente con un lápiz digital, si
no, puedes hacerlo con el dedo desde un móvil, tableta, o portátil con pantalla
táctil, o bien usando el ratón del ordenador.
Borrar Firma
Deudor
Titular de la cuenta (solo debe rellenarse si es diferente del afiliado)
Número de cuenta / IBAN El formato de este campo es ES00 0000 0000 00
0000000000.
Tipo de Pago

Pago Recurrente Pago Único

Mediante la firma de esta orden de domiciliación del deudor autoriza al acreedor
a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y a la
entidad para efectuar los adeudos siguiendo las instrucciones del acreedor. Como
parte de sus derechos el deudor está legitimado al reembolso por su entidad en
los términos y condiciones del contrato suscrito por la misma. La solicitud de
reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de
adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional de sus derechos en su
entidad financiera.

Localidad de la firma
Fecha
Firma Cómo firmar
Si tu dispositivo dispone de uno, firma directamente con un lápiz digital, si
no, puedes hacerlo con el dedo desde un móvil, tableta, o portátil con pantalla
táctil, o bien usando el ratón del ordenador.
Borrar Firma
Las direcciones de correo electrónico no coinciden.
Debe rellenar al menos uno de los siguientes campos: Número, Escalera, Piso,
Puerta u Otros
Debe firmar la orden de domiciliación para poder realizar la solicitud.
Debe firmar la afiliación para poder realizar la solicitud.
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