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Name: kontaktformular2 — POST https://pflegezentren-niederrhein.de/kontakt?chronoform=kontaktformular2&event=submit

<form action="https://pflegezentren-niederrhein.de/kontakt?chronoform=kontaktformular2&amp;event=submit" enctype="multipart/form-data" method="post" name="kontaktformular2" id="chronoform-kontaktformular2" class="chronoform form-horizontal">
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    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-custom">
      <h1 style="font-size:36px; font-family: 'Roboto Slab', serif; font-weight:300; color:#ee7f01; line-height:56pt;">Anfahrt &amp; Kontakt</h1>
      <br>
      <div class="box-2tlg-1">
        <div style="border: 2px solid #b2b2b2; width: 100%; height: 100%; max-width: 501px, max-height: 251px;"></div>
        <div class="clear"></div>
        <h3>Pflegezentrum Am Wiesenhof</h3><br> Xantener Str. 5, 47495 Rheinberg<br> Tel.: 0 28 43 / 922 0<br> E-Mail: info@pflegezentrum-am-wiesenhof.de
      </div>
      <div class="box-2tlg-2">
        <div style="border: 2px solid #b2b2b2; width: 100%; height: 100%; max-width: 501px, max-height: 251px;"></div>
        <div class="clear"></div>
        <h3>Tagespflege Am Flesgentor</h3><br> Flesgentor 9, 46483 Wesel<br> Tel.: 0 28 1 / 154 989 82<br> E-Mail: info@tagespflege-flesgentor.de <br>
        <br>
      </div>
      <div class="clear"></div>
      <br><br>
      <div class="dashed-linie2"></div>
      <br>
      <br>
      <div id="kontakt"> </div>
      <div class="clear"></div>
      <br>
      <br>
    </div>
  </div>
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      <h3 style="color: #f8b072">Kontaktformular</h3>
      <div style="border-bottom:1px dotted #E5CEC3; margin-bottom:5px;"></div> Sie haben Wünsche, Anregungen oder Fragen? Dann nehmen Sie ganz einfach Kontakt über das untenstehende Formular mit uns auf: <br>
    </div>
  </div>
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    <div class="gcore-subinput-container" id="fitem-ansprache"><label for="ansprache" class="control-label gcore-label-left required_label">Vor- und Nachname
        <i class="fa fa-asterisk" style="color:#ff0000; font-size:9px; vertical-align:top;"></i></label>
      <div class="gcore-input pull-left gcore-sub-input gcore-display-table" id="fin-ansprache"><select name="ansprache" id="ansprache" size="" class="validate['required'] form-control A" title="" style="" data-load-state="" data-tooltip="">
          <option value="Herr">Herr</option>
          <option value="Frau">Frau</option>
        </select></div>
    </div>
    <div class="gcore-subinput-container" id="fitem-name">
      <div class="gcore-input pull-left gcore-sub-input gcore-display-table" id="fin-name"><input name="name" id="name" value="" placeholder="" size="36" class="form-control A" title="" style="" data-inputmask="" data-load-state="" data-tooltip=""
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    </div>
  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-strasse"><label for="strasse" class="control-label gcore-label-left">Straße, Hausnummer</label>
    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-strasse"><input name="strasse" id="strasse" value="" placeholder="" size="36" class="form-control A" title="" style="" data-inputmask="" data-load-state="" data-tooltip="" type="text"></div>
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  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-telefon"><label for="telefon" class="control-label gcore-label-left">Telefon</label>
    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-telefon"><input name="telefon" id="telefon" value="" placeholder="" size="36" class="form-control A" title="" style="" data-inputmask="" data-load-state="" data-tooltip="" type="text"></div>
  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-email"><label for="email" class="control-label gcore-label-left required_label">E-Mail <i class="fa fa-asterisk" style="color:#ff0000; font-size:9px; vertical-align:top;"></i></label>
    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-email"><input name="email" id="email" value="" placeholder="" size="36" class="validate['required','email'] form-control A" title="" style="" data-inputmask="" data-load-state=""
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  </div>
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    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-custom2">
      <div style="margin-top:15px; color:#EE7F01;"> Haben Sie eine Anfrage, Anregung oder Kritik?</div>
      <div style="border-bottom:1px dotted #E5CEC3; margin-bottom:5px;"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-nachricht"><label for="nachricht" class="control-label gcore-label-left">Ihre Mitteilung</label>
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    </div>
  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-filiale"><label for="filiale" class="control-label gcore-label-left required_label">Um welche Leistung geht es?
      <i class="fa fa-asterisk" style="color:#ff0000; font-size:9px; vertical-align:top;"></i></label>
    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-filiale"><select name="filiale" id="filiale" size="" class="validate['required'] form-control A" title="" style="" data-load-state="" data-tooltip="">
        <option value="Langzeitpflege">Langzeitpflege</option>
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        <option value="Sonstiges">Sonstiges</option>
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  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-woher"><label for="woher" class="control-label gcore-label-left required_label">Woher kennen Sie uns?
      <i class="fa fa-asterisk" style="color:#ff0000; font-size:9px; vertical-align:top;"></i></label>
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        <option value="">bitte wählen</option>
        <option value="Zeitung">Zeitung</option>
        <option value="Zeitschrift">Zeitschrift</option>
        <option value="Flyer">Flyer</option>
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        <option value="Facebook">Facebook</option>
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  </div>
  <div class="form-group gcore-form-row" id="form-row-recaptcha"><label for="recaptcha" class="control-label gcore-label-left">Sicherheitsprüfung</label>
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        </div><iframe style="display: none;"></iframe>
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  </div>
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    <div class="gcore-input gcore-display-table" id="fin-button2"><input name="button2" id="button2" type="submit" value="Anfrage senden" class="btn btn-default form-control A" style="" data-load-state=""></div>
  </div>
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