juribloxsignature.brickzero.site Open in urlscan Pro
37.97.241.64  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST signature.php

<form action="signature.php" method="post">
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Nahef</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="nahef" value="Met vriendelijke groet,"></div>
  </div>
  <br>
  <h5>Medewerker</h5>
  <hr>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Naam</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="member_name" placeholder="Voornaam Achternaam"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Functie</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="member_function" placeholder="Functie"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Functie regel 2</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="member_function_2" placeholder="Functie regel 2 (niet verplicht)"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">E-mailadres <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="member_email" value=""></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Telefoonnummer <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="member_phone" value="+31 (0)20 229 33 45"></div>
  </div>
  <br>
  <h5>Bedrijfsgegevens</h5>
  <hr>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Bedrijfsnaam</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="company_name" value="JuriBlox B.V."></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Straat</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="company_street" value="Jollemanhof 12"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Postcode &amp; plaats</div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="company_zip_city" value="1019 GW Amsterdam"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">KvK <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="company_kvk" value="62504797"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">BTW <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="company_btw" value="NL85.4844.235.B01"></div>
  </div>
  <br>
  <h5>Social media</h5>
  <hr>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Twitter <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="social_twitter" value="https://twitter.com/juriblox"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Facebook <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="social_facebook" value="https://www.facebook.com/juriblox/"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Instagram <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="social_instagram" placeholder="https://instagram.com"></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Linkedin <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><input type="text" class="form-control" name="social_linkedin" placeholder="https://linkedin.com"></div>
  </div>
  <br>
  <h5>Disclaimer</h5>
  <hr>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4">Disclaimer <small style="color: #999;">leeg laten om niet te tonen</small></div>
    <div class="col-md-8"><textarea class="form-control" name="disclaimer"></textarea></div>
  </div>
  <br>
  <div class="row">
    <div class="col-md-4"></div>
    <div class="col-md-8"><input type="submit" class="btn btn-success form-control"></div>
  </div>
</form>

Text Content

JURIBLOX SIGNATURE

Vul alles is om de signature te genereren.

Nahef



MEDEWERKER

--------------------------------------------------------------------------------

Naam


Functie


Functie regel 2


E-mailadres leeg laten om niet te tonen


Telefoonnummer leeg laten om niet te tonen



BEDRIJFSGEGEVENS

--------------------------------------------------------------------------------

Bedrijfsnaam


Straat


Postcode & plaats


KvK leeg laten om niet te tonen


BTW leeg laten om niet te tonen



SOCIAL MEDIA

--------------------------------------------------------------------------------

Twitter leeg laten om niet te tonen


Facebook leeg laten om niet te tonen


Instagram leeg laten om niet te tonen


Linkedin leeg laten om niet te tonen



DISCLAIMER

--------------------------------------------------------------------------------

Disclaimer leeg laten om niet te tonen