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1 forms found in the DOM

Name: Congelmios — POST https://hola.ttungara.com/modules/Webforms/capture.php

<form id="__vtigerWebForm" name="Congelmios" action="https://hola.ttungara.com/modules/Webforms/capture.php" method="post" accept-charset="utf-8" enctype="multipart/form-data"><input type="hidden" name="__vtrftk"
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    value="Congelmios">
  <table>
    <tbody>
      <tr>
        <td><label>Nombre*</label></td>
        <td><input type="text" name="accountname" data-label="" value="" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label>C.C*</label></td>
        <td><input type="text" name="siccode" data-label="" value="" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label>Teléfono Móvil*</label></td>
        <td><input type="text" name="phone" data-label="" value="" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label>Dirección*</label></td>
        <td><input type="text" name="cf_853" data-label="" value="" required=""></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label>Barrio*</label></td>
        <td><select name="cf_855" data-label="label:Barrio" required="">
            <option value="">--Selecciona Valor--</option>
            <option value="Los Olivos">Los Olivos</option>
            <option value="Horizonte">Horizonte</option>
            <option value="San Juan">San Juan</option>
          </select></td>
      </tr>
      <tr>
        <td><label>Fecha de Nacimiento*</label></td>
        <td><input type="date" name="cf_861" data-label="" value="" required="">(yyyy-mm-dd)</td>
      </tr>
    </tbody>
  </table><input type="submit" value="Obtener Ofertas">
</form>

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OlivosHorizonteSan JuanFecha de Nacimiento*(yyyy-mm-dd)



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