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Form analysis 1 forms found in the DOM

POST /pagosenlinea/PagosPosterioresD3/ConsultarReferencia

<form data-toggle="validator" role="form" class="payment-box row" method="post" action="/pagosenlinea/PagosPosterioresD3/ConsultarReferencia" id="formulario" novalidate="true">
  <div id="" class="form-group">
    <div class="labelhalf">
      <label for="Documento_de_Identidad">Documento de Identidad</label>
    </div>
    <div class="half25">
      <select class="form-control" data-tipodocumento="" id="TipoDocumento" name="TipoDocumento" required="required">
        <option value="">Seleccione un documento</option>
        <option value="1">CEDULA</option>
        <option value="2">CÉDULA DE EXTRANJERIA</option>
        <option value="3">MENOR SIN IDENTIFICAR</option>
        <option value="4">NIT</option>
        <option value="5">NÚMERO UNICO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL</option>
        <option value="10">NÚMERO UNICO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL</option>
        <option value="9">OTRO</option>
        <option value="6">PASAPORTE</option>
        <option value="11">PERMISO POR PROTECCIÓN TEMPORAL</option>
        <option value="7">REGISTRO CIVIL</option>
        <option value="8">TARJETA DE IDENTIDAD</option>
      </select>
      <div class="help-block with-errors"></div>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group half75">
    <input class="form-control" data-documento="" id="Documento" name="Documento" pattern="^[_A-z0-9]{1,}$" placeholder="Número de identificación" required="required" type="text" value="">
    <div class="help-block with-errors"></div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div id="" class="form-group login_tol" data-toggle="tooltip" data-placement="right" title="" data-original-title="Paga más fácil tus títulos, contratos, pólizas y financiaciones aquí." aria-describedby="tooltip613411">
    <input class="form-control" data-validate="true" id="IdCompania" name="IdCompania" required="required" type="hidden" value="">
    <label class="labelhalf" for="TipoProductoList">Selecciona el tipo de producto</label>
    <!--productType animated fadeIn list-group list-inline-->
    <ul class="productType list-inline" id="TipoProductoList">
      <!--if (item.IdCompania != 55)
                    {-->
      <li class="TipoProducto" data-idproducto="11" data-nombre="Medicina Prepagada">
        <i class="icon-axa_59"></i><!--Agregar icono de cada  item-->
        <h4>SALUD</h4>
      </li>
      <!--if (item.IdCompania != 55)
                    {-->
      <li class="TipoProducto" data-idproducto="14" data-nombre="Seguros de Vida">
        <i class="icon-axa_59"></i><!--Agregar icono de cada  item-->
        <h4>VIDA</h4>
      </li>
      <!--if (item.IdCompania != 55)
                    {-->
      <li class="TipoProducto" data-idproducto="15" data-nombre="SEGUROS GENERALES">
        <i class="icon-axa_60"></i><!--Agregar icono de cada  item-->
        <h4>GENERALES</h4>
      </li>
      <!--if (item.IdCompania != 55)
                    {-->
      <li class="TipoProducto" data-idproducto="55" data-nombre="FINANCIACIONES">
        <i class="icon-axa_60"></i><!--Agregar icono de cada  item-->
        <h4>FINANCIACIONES</h4>
      </li>
    </ul>
    <div class="hidden textRedError text-center" id="errorProducto">Debe seleccionar un tipo de producto</div>
  </div>
  <div class="tooltip fade right in" role="tooltip" id="tooltip613411" style="top: 103.953px; left: 505px; display: block;">
    <div class="tooltip-arrow" style="top: 50%;"></div>
    <div class="tooltip-inner">Paga más fácil tus títulos, contratos, pólizas y financiaciones aquí.</div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div class="row" id="TipoSalud" style="display: none;">
    <div class="col-xs-12">
      <label class="control control--checks form-inline" name="RadioTipoSalud" style="display:inline-block ; width: 50%"> Medicina Prepagada <input type="radio" name="TipoSalud" checked="checked" data-idcore="4">
        <div class="control__indicator"></div>
      </label>
      <label class="control control--checks form-inline" style="display:inline-block" name="RadioTipoSalud"> Póliza de Salud <input type="radio" name="TipoSalud" data-idcore="7">
        <div class="control__indicator"></div>
      </label>
    </div>
    <input type="hidden" name="inputTipoSalud" value="4" data-validate="false" id="inputTipoSalud">
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div class="row" id="TipoGene" style="display: none;">
    <div class="col-xs-12">
      <label class="control control--checks form-inline" name="RadioTipoGene" style="display:inline-block ; width: 50%"> Póliza <input type="radio" name="TipoGene" checked="checked" data-idcore="3">
        <div class="control__indicator"></div>
      </label>
      <label class="control control--checks form-inline" style="display:inline-block" name="RadioTipoGene"> Agrupador <input type="radio" name="TipoGene" data-idcore="12">
        <div class="control__indicator"></div>
      </label>
    </div>
    <input type="hidden" name="inputTipoGene" value="3" data-validate="false" id="inputTipoGene">
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div id="CasoNit" class="form-group" style="display: none;">
    <div id="infoNumReferencia" class="alert alert-danger row">
      <div class="col-xs-height col-top col-pad text-center hidden-xs">
        <i class="iconSubtitulos icon-axa_87"></i>
      </div>
      <div class="col-xs-height">
        <p>Verifica tus datos. Diligencia el NIT con o sin dígito de verificación; si no logras ingresar con una de estas dos opciones, comunícate con nuestra línea de servicio al cliente 423 57 57 en Bogotá y 01 8000 512 620 en el resto del país.
        </p>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div id="" class="form-group">
    <div id="infoNumReferencia" class="alert alert-info row">
      <div class="col-xs-height col-top col-pad text-center hidden-xs">
        <i class="iconSubtitulos icon-axa_87"></i>
      </div>
      <div class="col-xs-height">
        <p>Tu número de referencia de pago es el número de la Póliza/Contrato/Titulo, del producto que tienes con nosotros.</p>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div id="" class="form-group ">
    <label class="labelhalf" for="NumeroReferencia">Número de referencia de pago</label>
    <input class="form-control" id="NumeroReferencia" name="NumeroReferencia" onblur="return validarProducto()" placeholder="Número de Referencia" required="required" type="text" value="">
    <div class="help-block with-errors"></div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <div>
    <div id="recaptcha" class="g-recaptcha" data-sitekey="6LeTaS8UAAAAAAoObToqsP0WefpmTuvqYA_ePZrK" data-callback="onSubmit" data-size="invisible">
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        style="width: 256px; height: 60px; display: block; transition: right 0.3s ease 0s; position: fixed; bottom: 14px; right: -186px; box-shadow: gray 0px 0px 5px; border-radius: 2px; overflow: hidden;">
        <div class="grecaptcha-logo"><iframe title="reCAPTCHA" width="256" height="60" role="presentation" name="a-fxpvayibcnwc" frameborder="0" scrolling="no"
            sandbox="allow-forms allow-popups allow-same-origin allow-scripts allow-top-navigation allow-modals allow-popups-to-escape-sandbox allow-storage-access-by-user-activation"
            src="https://www.google.com/recaptcha/api2/anchor?ar=1&amp;k=6LeTaS8UAAAAAAoObToqsP0WefpmTuvqYA_ePZrK&amp;co=aHR0cHM6Ly93d3cuYXhhY29scGF0cmlhLmNvOjQ0Mw..&amp;hl=de&amp;v=u-xcq3POCWFlCr3x8_IPxgPu&amp;size=invisible&amp;cb=frsl1o37sgr1"></iframe>
        </div>
        <div class="grecaptcha-error"></div><textarea id="g-recaptcha-response" name="g-recaptcha-response" class="g-recaptcha-response"
          style="width: 250px; height: 40px; border: 1px solid rgb(193, 193, 193); margin: 10px 25px; padding: 0px; resize: none; display: none;"></textarea>
      </div><iframe style="display: none;"></iframe>
    </div>
    <div id="respuesta" class="item" style="color: red; height: 17px;">
    </div>
  </div>
  <div class="clear"></div>
  <button id="btnConsultar" onclick="SubmitForm()" class="btn btn-primary uppercase">Consultar</button>
</form>

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