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Name: page1:form1 — POST /DMBrochure/dmbrochureconfirm

<form id="page1:form1" name="page1:form1" method="post" action="/DMBrochure/dmbrochureconfirm" enctype="application/x-www-form-urlencoded">
  <input type="hidden" name="page1:form1" value="page1:form1">
  <h2 class="heading">送付希望資料</h2>
  <div class="contact_box">
    <div class="erroer selected_box">
      <ul>
      </ul>
    </div>
  </div>
  <h2 class="heading">ご入力情報（ご本人さま）</h2>
  <div class="contact_box">
    <dl class="block  bTop bName bNone">
      <dt>お名前<span>（漢字）</span></dt>
      <dd> </dd>
    </dl>
    <dl class="block bName">
      <dt>お名前<span>（フリガナ）</span></dt>
      <dd> </dd>
    </dl>
    <dl class="block radio_box">
      <dt>性別</dt>
      <dd>
      </dd>
    </dl>
    <dl class="block birth">
      <dt>生年月日</dt>
      <dd>選択してください年月日 </dd>
    </dl>
    <dl class="block bZip bNone">
      <dt>郵便番号</dt>
      <dd>-</dd>
    </dl>
    <dl class="block bNone">
      <dt>都道府県</dt>
      <dd>
      </dd>
    </dl>
    <dl class="block bZip_2 bNone">
      <dt>市区郡</dt>
      <dd></dd>
    </dl>
    <dl class="block bNone">
      <dt>町村/丁目・番地</dt>
      <dd></dd>
    </dl>
    <dl class="block">
      <dt>ビル、マンション名</dt>
      <dd><br></dd>
    </dl>
    <dl class="block phone">
      <dt>ご連絡先電話番号</dt>
      <dd>--</dd>
    </dl>
    <dl class="block bEmail">
      <dt>メールアドレス</dt>
      <dd><span style="word-break:break-all">@</span></dd>
    </dl>
    <dl class="block  radio_box block_sec">
      <dt>ＳＯＭＰＯひまわり生命<br class="sp_none">からのお知らせ</dt>
      <dd>メールを受け取る </dd>
    </dl>
  </div>
  <h2 class="heading">ご入力情報（お子さま）</h2>
  <div class="contact_box">
    <dl class="block  bTop bName bNone">
      <dt>こどもお名前<span>（漢字）</span></dt>
      <dd> <br></dd>
    </dl>
    <dl class="block bName">
      <dt>こどもお名前<span>（フリガナ）</span></dt>
      <dd> <br></dd>
    </dl>
    <dl class="block radio_box">
      <dt>こども性別</dt>
      <dd><br>
      </dd>
    </dl>
    <dl class="block birth">
      <dt>こども生年月日</dt>
      <dd><span id="page1:form1:j_id49" style="display: none;"></span><br>
      </dd>
    </dl>
  </div>
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  </div>
  <div class="form-btn_box cf">
    <script type="text/javascript" language="Javascript">
      function dpf(f) {
        var adp = f.adp;
        if (adp != null) {
          for (var i = 0; i < adp.length; i++) {
            adp[i].parentNode.removeChild(adp[i]);
          }
        }
      };

      function apf(f, pvp) {
        var adp = new Array();
        f.adp = adp;
        var ps = pvp.split(',');
        for (var i = 0, ii = 0; i < ps.length; i++, ii++) {
          var p = document.createElement("input");
          p.type = "hidden";
          p.name = ps[i];
          p.value = ps[i + 1];
          f.appendChild(p);
          adp[ii] = p;
          i += 1;
        }
      };

      function jsfcljs(f, pvp, t) {
        apf(f, pvp);
        var ft = f.target;
        if (t) {
          f.target = t;
        }
        f.submit();
        f.target = ft;
        dpf(f);
      };
    </script>
    <a href="#" onclick="if(typeof jsfcljs == 'function'){jsfcljs(document.getElementById('page1:form1'),'page1:form1:j_id52,page1:form1:j_id52','');}return false" class="btn_base active">送信</a><input type="submit" name="page1:form1:j_id53"
      value="修正" class="btn_base">
  </div>
  <div id="page1:form1:j_id56"></div>
</form>

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