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Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: form1 — conf3.php
<form name="form1" id="form1" class="form1" action="conf3.php" data-adverseer-form="">
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<!-- ============================================================= -->
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<!-- Step1-->
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<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Trouvez la formule qui vous correspond</h1>
</div>
<div class="col-all-12">
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Hospitalisation</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="hospitalisation" id="hospitalisation" value="Moyen">
<ul id="hospitalisation_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Dentaire</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="dentaire" id="dentaire" value="Moyen">
<ul id="dentaire_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-all-12">
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Frais médicaux</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="frais_medicaux" id="frais_medicaux" value="Moyen">
<ul id="frais_medicaux_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="col-6">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-select">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Optique</span>
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select ">
<span>Moyen</span>
</div>
<input type="hidden" name="optique" id="optique" value="Moyen">
<ul id="optique_select" class="dropdown-menu">
<li id="Faible">Faible</li>
<li id="Moyen">Moyen</li>
<li id="Fort">Fort</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_1"
class="next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP1-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<fieldset id="2" style="display: none;">
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous2" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous2">
<img src="img/previous.png">
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_2" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_2" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- Step2-->
<div class="step">
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<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/cake.svg" width="auto">
</div>
</div>
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<div class="col-all-12">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="date_naissance" class="date_input date_naissance control_date_naissance depend_date_naissance" type="tel" name="date_naissance" placeholder="JJ/MM/AAAA" onchange="verif_datenaissance(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_2"
class="marg_50 next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP2-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step3-->
<fieldset id="3" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous3" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous3">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
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<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_3" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_3" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
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<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Choisissez votre régime</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<span class="input-select-titre">Régime</span>
<div class="input-field-wrapper">
<div class="dropdown dropdown-regime select2">
<div class="select">
<span>Régime général</span>
</div>
<input type="hidden" name="regime" id="regime" value="REGIME_GENERAL">
<ul id="regime_select" class="dropdown-menu">
<li id="REGIME_GENERAL">Régime général</li>
<li id="TNS">Régime TNS</li>
<li id="SALARIE_AGRICOLE">Régime agricole</li>
<li id="ALSACE_MOSELLE">Alsace Moselle</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_3"
class="next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP3-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step4 - Combien d'enfants avez-vous ? -->
<fieldset id="4" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous4" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous4">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_4" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_4" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Combien d'enfants avez-vous ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="dropdown dropdown-enfant select2">
<div class="select">
<span>Nombre d'enfants</span>
</div>
<input type="hidden" name="nb_enfant" id="enfant">
<ul id="nb_enfant" class="dropdown-menu">
<li id="0">0</li>
<li id="1">1</li>
<li id="2">2</li>
<li id="3">3</li>
<li id="4">4</li>
<li id="5">5</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- Date de naissance enfants-->
<div class="colDateEnfant">
<div class="DateEnfant" id="col__date1" style="display: none;">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance de votre 1er enfant</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" name="date_naissance_enfant_1" id="date_naissance_enfant_1" placeholder="JJ / MM / AAAA">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<div class="DateEnfant" id="col__date2" style="display: none;">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance de votre 2ème enfant</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" name="date_naissance_enfant_2" id="date_naissance_enfant_2" placeholder="JJ / MM / AAAA">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<div class="DateEnfant" id="col__date3" style="display: none;">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance de votre 3ème enfant</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" name="date_naissance_enfant_3" id="date_naissance_enfant_3" placeholder="JJ / MM / AAAA">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<div class="DateEnfant" id="col__date4" style="display: none;">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance de votre 4ème enfant</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" name="date_naissance_enfant_4" id="date_naissance_enfant_4" placeholder="JJ / MM / AAAA">
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<div class="DateEnfant" id="col__date5" style="display: none;">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Date de naissance de votre 5ème enfant</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" name="date_naissance_enfant_5" id="date_naissance_enfant_5" placeholder="JJ / MM / AAAA">
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_date"
class="marg_50 next slideform-btn slideform-btn-next Action Button__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn"
style="display: none;">Continue</button>
</div>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP4-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step5 - Votre Email -->
<fieldset id="step5" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous5" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous5">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_5" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_5" style="display: none;">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/health.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre email</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="email" class="date_input email control_email depend_email" type="email" name="email" maxlength="" placeholder="Votre adresse Email" autocomplete="" autocorrect="off" onchange="verif_mail(jQuery(this));"
data-adverseer-email="">
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_5"
class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP5-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step6 - Avez vous un conjoint -->
<fieldset id="step6" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous6" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous6">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
<div id="next_6" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_6">
<img src="img/next.png">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/gender.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Avez-vous un conjoint ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="radioselect">
<input type="radio" class="conjoint" id="conjoint_oui" name="conjoint" value="oui">
<label for="conjoint_oui" class="cqcedj">Oui</label>
<input type="radio" class="conjoint" id="conjoint_non" name="conjoint" value="non" checked="">
<label for="conjoint_non" class="cqcedj">Non</label>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="div_conjoint marg_25" style="display: none;">
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan mrg-b-30 base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseSubTitle-sc-1c4cl2d-1 cOMTcc">Sa date de naissance</h1>
<input id="date_naissance_conjoint" class="date_input date_naissance control_date_naissance depend_date_naissance" type="tel" name="date_naissance_conjoint" placeholder="JJ/MM/AAAA"
onchange="verif_datenaissance(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseSubTitle-sc-1c4cl2d-1 cOMTcc">Son régime social</h1>
<div class="dropdown dropdown-regime-conjoint select2">
<div class="select">
<span>Régime général</span>
</div>
<input type="hidden" name="regime_conjoint" id="regime_conjoint" value="REGIME_GENERAL">
<ul id="regime_conjoint" class="dropdown-menu">
<li id="REGIME_GENERAL">Régime général</li>
<li id="TNS">Régime TNS</li>
<li id="SALARIE_AGRICOLE">Régime agricole</li>
<li id="ALSACE_MOSELLE">Alsace Moselle</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div><!-- /.div conjoint-->
<button type="button" id="step_6"
class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP6-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step7 - vous êtes -->
<fieldset id="7" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
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<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">vous êtes</h1>
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<label for="mr" class="cqcedj">Monsieur</label>
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<label for="mme" class="cqcedj">Madame</label>
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<button type="button" id="step_7" class="marg_50 ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
<!-- ====================== -->
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<!-- ============================================================= -->
<!-- Step8 - Nom / Prenom -->
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<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre nom</h1>
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<input id="nom" class="date_input nom control_nom depend_nom" type="text" name="nom" maxlength="" placeholder="Nom" autocomplete="family-name" autocorrect="off" onchange="verif_nom(jQuery(this));">
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</div>
</div>
</div>
<div class="col-6">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre prénom</h1>
</div>
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<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="prenom" class="date_input prenom control_prenom depend_prenom" type="text" name="prenom" maxlength="" placeholder="Prénom" autocomplete="given-name" autocorrect="off" onchange="verif_nom(jQuery(this));">
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</div>
<div class="col-all-12">
<button type="button" id="step_8" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
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</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP8-->
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<!-- ============================================================= -->
<!-- Step9 - Profession-->
<fieldset id="9" style="display: none;">
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</div>
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</div>
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<!-- ================= -->
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/gender.svg" width="auto">
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<div class="col-all-12">
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Quel est votre profession ? </h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input div_select_profession">
<div class="radioselect">
<input name="profession" type="radio" id="salarie_id" value="salarie" class="c-radio__input">
<label for="salarie_id" class="cqcedj salarie_id">Salarié</label>
<input name="profession" type="radio" id="retraite_id" value="retraite" class="c-radio__input">
<label for="retraite_id" class="cqcedj retraite_id">Retraité</label>
<input name="profession" type="radio" id="etudiant_id" value="etudiant" class="c-radio__input">
<label for="etudiant_id" class="cqcedj etudiant_id">Étudiant</label>
<input name="profession" type="radio" id="autrep_id" value="Autre" class="c-radio__input">
<label for="autrep_id" class="cqcedj autrep_id">Autre</label>
</div>
<div id="txterreur"> </div>
</div>
<!-- +++++++++++++++++++++++++++++++++++ -->
<div class="col_autre_profession" style="display: none;">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<div class="dropdown select2">
<div class="select">
<span>Salarié cadre</span>
</div>
<input type="hidden" name="autre_profession" id="autre_profession" value="salarie_cadre">
<ul id="choice" name="autre_profession" class="dropdown-menu">
<li id="salarie_cadre">Salarié cadre</li>
<li id="Fonction_publique_d_etat">Fonction publique d'état</li>
<li id="Fonction_publique_territoriale">Fonction publique territoriale</li>
<li id="Fonction_publique_hospitalière">Fonction publique hospitalière</li>
<li id="artisan">Artisan</li>
<li id="commercant">Commerçant</li>
<li id="profession_liberale">Profession libérale</li>
<li id="chef_d_entreprise">Chef d'entreprise</li>
<li id="enseignant">Enseignant</li>
<li id="agriculteur">Agriculteur</li>
<li id="exploitant_agricole">Exploitant agricole</li>
<li id="VRP">VRP</li>
<li id="visiteur_medical">Visiteur médical</li>
<li id="en_recherche_d_emploi">En recherche d’emploi</li>
<li id="sans_profession">Sans profession</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
<!-- +++++++++++++++++++++++++++++++++++ -->
<div class="col-all-12">
<button type="button" id="step_9" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP9-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step10 - Adresse et Code postal -->
<fieldset id="10" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
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</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
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<!-- ================= -->
<div class="image-container">
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<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/zipcode.svg" width="auto">
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</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Votre Adresse & Code Postal</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input mrg-b-25">
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<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="geocomplete" class="date_input adress control_adress depend_adress pac-target-input" type="text" name="adress" maxlength="" placeholder="Votre Adresse Postale" autocomplete="off" autocorrect="off"
onchange="verif_val(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input type="tel" id="cp" name="cp" class="date_input cp control_insee depend_insee" maxlength="5" placeholder="Code postal" onchange="verif_nom($("#div_ville"));">
</div>
</div>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper">
<div class="dropdown select2" id="div_ville">
<div class="select">
<span>Ville</span>
</div>
<input type="hidden" name="ville" id="ville">
</div>
</div>
</div>
</div>
<button type="button" id="step_10" class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">Continue</button>
</div>
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
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</div><!-- /STEP10-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step11 - Téléphone -->
<fieldset id="11" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
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</div>
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<div id="next_11" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw next_11" style="display: none;">
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</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
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<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/tel-icon-6.png" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Téléphone Mobile</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="telephone" class="date_input telephone control_telephone depend_telephone" type="tel" name="telephone" maxlength="10" placeholder="Numéro de votre téléphone" autocomplete="tel" autocorrect="off"
onchange="verif_telephone(jQuery(this));" data-adverseer-phone="">
<span class="bloctel"> Vous pouvez vous inscrire sur la liste d'opposition au démarchage (Bloctel), en suivant ce <a href="http://www.bloctel.gouv.fr/" target="_blank">lien</a>. </span>
</div>
</div>
</div>
</div>
<!-- -->
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP11-->
</fieldset>
<!-- ============================================================= -->
<!-- Step12 - date d'effet -->
<fieldset id="12" style="display: none;">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 dQySzL">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container left">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-left">
<div id="previous12" class="buttons Icon-sc-11duc5q-0 fWRFLH IconButton-sc-1mju9a1-0 dwNXAw previous12">
<img src="img/previous.png">
</div>
</div>
</div>
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 cwFnMx arrow-button-container right">
<div class="animation-child animation-child-arrow-button-container animation-child-right">
</div>
</div>
</div>
<div class="step">
<div class="animation-child animation-child-form-content">
<div class="slideform-slide">
<div class="slideform-group">
<!-- ================= -->
<div class="image-container">
<div class="Animatable__Animation-hyd35y-0 GPGML image-container">
<div class="animation-child animation-child-image-container">
<img class="Image-sc-1fbwur4-0 jkltbQ step-image" alt="" src="img/zipcode.svg" width="auto">
</div>
</div>
</div>
<div>
<div class="PhaseTitleAndExplanation-td3m4d-0 gwhKDm">
<span class="Text-iuwjg0-0 styles__PhaseText-sc-1c4cl2d-2 NojpT">Nous allons vous proposer la meilleure offre</span>
<h1 class="Title-sc-6k9xjm-0 styles__PhaseTitle-sc-1c4cl2d-0 cdIzeb">Quelle date d'effet souhaitez-vous ?</h1>
</div>
<div class="BaseFormInput__Input-mg6i7x-0 eGxvan base-input">
<div class="input-and-error-wrapper">
<div class="input-field-wrapper inputrow">
<input id="date_effet" class="date_input date_effet control_date_effet depend_date_effet" type="tel" name="date_effet" placeholder="JJ/MM/AAAA" onchange="verif_date_effect(jQuery(this));">
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="box_checkbox top_div">
<input name="accepte_news" type="checkbox" id="accepte_news" class="check_input">
<!--<label for="accepte_news" class="optin">En cochant cette case, j'accepte de recevoir les offres de <a href="https://www.mongustave.fr/" target="_blank">Mongustave</a> par email et/ou par SMS.</label>-->
<label for="accepte_news" class="optin">J'accepte d'être rappelé par les <a href="https://www.mongustave.fr/nos-partenaires" target="_blank">partenaires</a> Mongustave ainsi que les
<a href="https://www.mongustave.fr/docs/CGU_Mon_gustave_Vfinale.pdf" target="_blank">CGU</a> du site.</label>
<span id="txterreur_optin"></span>
</div>
<div class="box_checkbox">
<input name="accepte_offre" type="checkbox" id="accepte_offre" class="check_input">
<label for="accepte_offre" class="optin">J'accepte de recevoir les offres commerciales des partenaire Mongustave par email et/ou SMS.</label>
</div>
<input type="hidden" name="adresse" id="adresse" value="">
<input type="hidden" name="mb_name" id="mb_name" value="Mutuelle du net">
<input name="id" id="id" type="hidden" value="Y2FtcGFnbmU9QWNjZXMtZGlyZWN0X011dHVlbGxlIEludGVncmFsZV9WaXN1ZWw=">
<input type="submit" value="Voir les offres" id="btn_envoie"
class="ActionButton__StyledButton-sc-6yqjya-0 fwhIwe ActionButton-sc-6yqjya-1 PhaseFormButton__StyledShortFormButton-sc-1bki0w5-0 cqcedj PhaseFormButton-sc-1bki0w5-1 jVNVIn">
<!-- ====================== -->
</div><!-- /slideform-group-->
</div> <!-- /.slideform-slide-->
</div> <!-- /.form-content-->
</div><!-- /STEP12-->
</fieldset>
<div class="progress">
<div class="progress-bar progress-bar-striped progress-bar-animated" role="progressbar" aria-valuemin="0" aria-valuemax="100" style="width: 8%;"></div>
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</div>
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</form>Text Content
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Des données à caractère personnel vous concernant (ou concernant les personnes parties ou intéressées au devis) peuvent faire l'objet de transferts en dehors de l'Union Européenne. Les destinataires ou catégories de destinataires habilités à recevoir la communication de ces données sont les personnels habilités de la société WEEDOIT. Les garanties suivantes ont été prises pour s'assurer d'un niveau de protection suffisant des données personnelles. Le transfert de données est encadré par les clauses contractuelles types établies par la Commission Européenne (responsable de traitement à sous-traitant) conformément à l’article 112 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Vous pouvez obtenir une copie de ces clauses en contactant WEEDOIT. 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