socmut.forms-db.com
Open in
urlscan Pro
52.87.24.72
Public Scan
URL:
https://socmut.forms-db.com/view.php?id=158841&element_13=dentaplan&element_16=322-De%20Voorzorg
Submission: On May 24 via manual from BE — Scanned from DE
Submission: On May 24 via manual from BE — Scanned from DE
Form analysis 1 forms found in the DOM
POST /view.php
<form id="form_158841" class="appnitro top_label" method="post" data-highlightcolor="#f5f5f5" action="/view.php">
<div class="form_description">
<h2>Bezorg ons je documenten</h2>
<p></p>
</div>
<ul>
<li id="li_1">
<label class="description" for="element_1">Voornaam <span id="required_1" aria-hidden="true" class="required">*</span></label>
<div>
<input id="element_1" name="element_1" aria-required="true" class="element text large" type="text" value="">
</div>
</li>
<li id="li_2">
<label class="description" for="element_2">Naam <span id="required_2" aria-hidden="true" class="required">*</span></label>
<div>
<input id="element_2" name="element_2" aria-required="true" class="element text large" type="text" value="">
</div>
</li>
<li id="li_3">
<label class="description" for="element_3">E-mail <span id="required_3" aria-hidden="true" class="required">*</span></label>
<div>
<input id="element_3" name="element_3" aria-required="true" class="element text large" type="text" maxlength="255" value="">
</div>
</li>
<li id="li_14" class="checkboxes inline_columns">
<span class="description">Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail. </span>
<div>
<fieldset>
<legend style="color: transparent;height: 0px;font-size: 0px;">Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail.</legend>
<span><input id="element_14_1" name="element_14_1" class="element checkbox" type="checkbox" value="1" checked="checked">
<label class="choice" for="element_14_1">Ja, graag een kopie in mijn mailbox.</label>
</span>
</fieldset>
</div>
</li>
<li id="li_4">
<label class="description" for="element_4">Rijksregisternummer <span id="required_4" aria-hidden="true" class="required">*</span></label>
<div>
<input id="element_4" name="element_4" aria-required="true" maxlength="13" class="element text medium" type="text" value="" onkeyup="limit_input(4,'c',13);" onchange="limit_input(4,'c',13);">
<span id="range_message_4" class="label">Moet tussen <var id="range_min_4">11</var> en <var id="range_max_4">13</var> tekens hebben. <em class="currently_entered">Op dit moment ingevuld: <var id="currently_entered_4">0</var>
tekens.</em></span>
</div>
<p class="guidelines" id="guide_4"><small>Vermits u hier geen roos klevertje kan plakken hebben we voor identificatie uw rijksregisternummer nodig.</small></p>
</li>
<li id="li_6">
<label class="description" for="element_6">Telefoon </label>
<div>
<input id="element_6" name="element_6" class="element text medium" type="text" value="">
</div>
<p class="guidelines" id="guide_6"><small>We gebruiken dit telefoonnummer enkel als we u een vraag willen stellen over deze inzending.</small></p>
</li>
<li id="li_5">
<label for="element_5" class="description">Tegemoetkomingsformulier en bewijsstukken uploaden <span id="required_5" aria-hidden="true" class="required">*</span></label>
<div>
<div id="uploadifive-element_5" class="uploadifive-button" style="height: 30px; line-height: 30px; overflow: hidden; position: relative; text-align: center; width: 150px;">Selecteer bestanden<input id="element_5" name="element_5"
class="element file" type="file" style="display: none;"><input id="uploadifive_upload_element_5" type="file" style="font-size: 30px; opacity: 0; position: absolute; right: -3px; top: -3px; z-index: 999;" multiple="multiple"><label
style="display: none; font-size: 30px; opacity: 0; position: absolute; right: -3px; top: -3px; z-index: 999;" for="uploadifive_upload_element_5" multiple="multiple">Select Files</label></div>
<div id="element_5_queue" class="file_queue"></div>
<script type="text/javascript">
$(function() {
if (is_support_html5_uploader()) {
$('#element_5').uploadifive({
'uploadScript': 'upload.php',
'buttonText': 'Selecteer bestanden',
'removeCompleted': false,
'formData': {
'form_id': 158841,
'element_id': 5,
'file_token': '5e4f4a6e6223ab719014ed434b043084'
},
'auto': true,
'multi': true,
'queueSizeLimit': 4,
'fileSizeLimit': '5MB',
'queueID': 'element_5_queue',
'onAddQueueItem': function(file) {
var file_type_limit_exts = 'jpg,jpeg,png,gif,bmp,heic,pdf,docx,doc,xlsx,xls,ppt,pptx,txt,csv,zip,mp3,wma,mpg,mpeg,mp4,avi';
var file_type_limit_exts_array = file_type_limit_exts.split(',');
var uploaded_file_ext = file.name.split('.').pop().toLowerCase();
var file_exist_in_array = false;
$.each(file_type_limit_exts_array, function(index, value) {
if (value == uploaded_file_ext) {
file_exist_in_array = true;
}
});
if (file_type_limit_exts.trim().length > 0) {
if (file_exist_in_array == false) {
$("#" + file.queueItem.attr('id')).addClass('error');
$("#" + file.queueItem.attr('id') + ' span.fileinfo').text(" - Fout. Dit bestandstype is niet toegestaan.");
}
}
if ($("html").hasClass("embed")) {
$.postMessage({
mf_iframe_height: $('body').outerHeight(true)
}, '*', parent);
}
},
'onUploadComplete': function(file, response) {
var is_valid_response = false;
try {
var response_json = JSON.parse(response);
is_valid_response = true;
} catch (e) {
is_valid_response = false;
alert(response);
}
var queue_item_id = file.queueItem.attr('id');
if (is_valid_response == true && response_json.status == "ok") {
var remove_link = "<a class=\"close\" href=\"javascript:remove_attachment('" + response_json.message + "',158841,5,'" + queue_item_id +
"',0,'5e4f4a6e6223ab719014ed434b043084');\"><img border=\"0\" src=\"images/icons/delete.png\" /></a>";
$("#" + queue_item_id + " a.close").replaceWith(remove_link);
$("#" + queue_item_id + ' span.filename').prepend('<img align="absmiddle" class="file_attached" src="images/icons/attach.gif">');
} else {
$("#" + queue_item_id).addClass('error');
$("#" + queue_item_id + " a.close").replaceWith('<img style="float: right" border="0" src="images/icons/exclamation.png" />');
$("#" + queue_item_id + " span.fileinfo").text(" - Fout! Niet in staat om te uploaden");
}
if ($("html").hasClass("embed")) {
$.postMessage({
mf_iframe_height: $('body').outerHeight(true)
}, '*', parent);
}
if ($("#form_158841").data('form_submitting') === true) {
upload_all_files();
}
}
});
$("#element_5_upload_link").remove();
} else {
$("#element_5_token").remove();
}
});
</script>
<input type="hidden" id="element_5_token" name="element_5_token" value="5e4f4a6e6223ab719014ed434b043084">
<a id="element_5_upload_link_uploadifive" style="display: none" href="javascript:$('#element_5').uploadifive('upload');">Bevestig bestanden</a>
</div>
<p class="guidelines" id="guide_5"><small>Getuigschriften voor verstrekte hulp: steeds origineel indienen in het ziekenfonds.<br> Maximum 4 bestanden. Samen niet meer dan 10Mb.</small></p>
</li>
<li id="li_15" class="media media_image">
<h3>Originele getuigschriften zoals op foto moeten bezorgd worden aan het ziekenfonds.</h3>
<p class="media_guidelines"></p>
<div class="media_image_container media_image_center"><img src="https://user-assets.forms-db.com/socmut/images/img_24c9f28c61c194486fab13f7fa310da6-download.jpg" width="150" height="168"
alt="Originele getuigschriften zoals op foto moeten bezorgd worden aan het ziekenfonds." title="Originele getuigschriften zoals op foto moeten bezorgd worden aan het ziekenfonds." class="media_image"></div>
</li>
<li id="li_12">
<label class="description" for="element_12">Eventuele vraag of toelichting </label>
<div>
<textarea id="element_12" name="element_12" class="element textarea medium" rows="8" cols="90"></textarea>
</div>
</li>
<li id="li_10" style="display: none">
<label class="description" for="element_10">IRIS code </label>
<div>
<input id="element_10" name="element_10" class="element text medium" type="text" value="A2-000003 en/of A2-000005">
</div>
</li>
<li id="li_13" style="display: none">
<label class="description" for="element_13">element product </label>
<div>
<input id="element_13" name="element_13" class="element text medium" type="text" value="dentaplan">
</div>
<p class="guidelines" id="guide_13"><small>dit is element 13 - wordt automatisch opgevuld met een waarde (bv de naam van het voordeel)<br> gebruik een link als deze:<br>
https://socmut.forms-db.com/view.php?id=155020&element_13=voordeelx</small></p>
</li>
<li id="li_16" style="display: none">
<label class="description" for="element_16">element regio </label>
<div>
<input id="element_16" name="element_16" class="element text medium" type="text" value="322-De Voorzorg">
</div>
<p class="guidelines" id="guide_16"><small>te vullen met het nummer van de fed</small></p>
</li>
<li id="li_buttons" class="buttons">
<input type="hidden" name="form_id" value="158841">
<input type="hidden" id="mfsid" name="mfsid" value="f34j8r4kc0j4ialk75r91avs19">
<input type="hidden" name="submit_form" value="1">
<input type="hidden" name="page_number" value="1">
<input id="submit_form" class="button_text" type="submit" name="submit_form" value="Verzenden">
</li>
</ul>
</form>Text Content
BEZORG ONS JE DOCUMENTEN BEZORG ONS JE DOCUMENTEN * Voornaam * * Naam * * E-mail * * Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail. Stuur een kopie van deze aanvraag naar mijn e-mail. Ja, graag een kopie in mijn mailbox. * Rijksregisternummer * Moet tussen 11 en 13 tekens hebben. Op dit moment ingevuld: 0 tekens. Vermits u hier geen roos klevertje kan plakken hebben we voor identificatie uw rijksregisternummer nodig. * Telefoon We gebruiken dit telefoonnummer enkel als we u een vraag willen stellen over deze inzending. * Tegemoetkomingsformulier en bewijsstukken uploaden * Selecteer bestandenSelect Files Bevestig bestanden Getuigschriften voor verstrekte hulp: steeds origineel indienen in het ziekenfonds. Maximum 4 bestanden. Samen niet meer dan 10Mb. * ORIGINELE GETUIGSCHRIFTEN ZOALS OP FOTO MOETEN BEZORGD WORDEN AAN HET ZIEKENFONDS. * Eventuele vraag of toelichting * IRIS code * element product dit is element 13 - wordt automatisch opgevuld met een waarde (bv de naam van het voordeel) gebruik een link als deze: https://socmut.forms-db.com/view.php?id=155020&element_13=voordeelx * element regio te vullen met het nummer van de fed *