support.asklepiygroup.uz Open in urlscan Pro
45.11.24.167  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

/feedback/process/process.php

<form id="feedback-form" action="/feedback/process/process.php" enctype="multipart/form-data" novalidate="">
  <div class="form-row">
    <!-- Имя пользователя -->
    <div class="form-group">
      <label for="name" class="control-label">Имя</label>
      <input id="name" type="text" name="name" class="form-control" value="" placeholder="Имя" minlength="2" maxlength="30" required="required">
      <div class="invalid-feedback"></div>
    </div>
    <!-- Email пользователя -->
    <div class="form-group">
      <label for="email" class="control-label">Email-адрес</label>
      <input id="email" type="email" name="email" required="required" class="form-control" value="" placeholder="Email-адрес">
      <div class="invalid-feedback"></div>
    </div>
  </div>
  <!-- Сообщение пользователя -->
  <div class="form-group">
    <label for="message" class="control-label">Сообщение (не менее 20 символов)</label>
    <textarea id="message" name="message" class="form-control" rows="3" placeholder="Сообщение (не менее 20 символов)" minlength="20" maxlength="500" required="required"></textarea>
    <div class="invalid-feedback"></div>
  </div>
  <!-- Файлы, для прикрепления к форме -->
  <div class="form-group form-attachments" data-count="5">
    <div class="form-attachments__wrapper">
      <input type="file" name="attachment[]" multiple="">
      <div class="form-attachments__items">
        <div class="form-attachments__description">
          <div>Нажмите чтобы добавить файлы к сообщению.</div>
          <div>Можно добавить до 5 файлов с разрешением jpg, jpeg, bmp, gif, png и размером до 512 Кбайт.</div>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <!-- Капча -->
  <div class="form-group form-captcha">
    <img class="form-captcha__image" src="/feedback/captcha/captcha.php" data-src="/feedback/captcha/captcha.php" width="132" height="46" alt="Капча">
    <div class="form-captcha__refresh">
      <svg xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" viewBox="0 0 512 512" width="16" height="16">
        <path fill="currentColor"
          d="M440.65 12.57l4 82.77A247.16 247.16 0 0 0 255.83 8C134.73 8 33.91 94.92 12.29 209.82A12 12 0 0 0 24.09 224h49.05a12 12 0 0 0 11.67-9.26 175.91 175.91 0 0 1 317-56.94l-101.46-4.86a12 12 0 0 0-12.57 12v47.41a12 12 0 0 0 12 12H500a12 12 0 0 0 12-12V12a12 12 0 0 0-12-12h-47.37a12 12 0 0 0-11.98 12.57zM255.83 432a175.61 175.61 0 0 1-146-77.8l101.8 4.87a12 12 0 0 0 12.57-12v-47.4a12 12 0 0 0-12-12H12a12 12 0 0 0-12 12V500a12 12 0 0 0 12 12h47.35a12 12 0 0 0 12-12.6l-4.15-82.57A247.17 247.17 0 0 0 255.83 504c121.11 0 221.93-86.92 243.55-201.82a12 12 0 0 0-11.8-14.18h-49.05a12 12 0 0 0-11.67 9.26A175.86 175.86 0 0 1 255.83 432z">
        </path>
      </svg>
    </div>
    <div class="form-group form-captcha__input">
      <label for="captcha" class="control-label d-none">Код, показанный на изображении</label>
      <input type="text" name="captcha" maxlength="6" required="required" id="captcha" class="form-control captcha" placeholder="******" autocomplete="off" value="">
      <div class="invalid-feedback"></div>
    </div>
  </div>
  <!-- Пользовательское солашение -->
  <div class="form-group form-agreement">
    <div class="custom-control custom-checkbox">
      <input type="checkbox" name="agree" class="custom-control-input" id="customCheck">
      <label class="custom-control-label" for="customCheck">Нажимая кнопку, я принимаю условия <a href="#">Пользовательского соглашения</a> и даю своё согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
        года №152-ФЗ «О персональных данных».</label>
    </div>
  </div>
  <!-- Сообщение при ошибке -->
  <div class="form-error d-none"> Исправьте данные и отправьте форму ещё раз. </div>
  <!-- Индикация отправки данных формы на сервер -->
  <div class="progress d-none">
    <div class="progress-bar" role="progressbar" aria-valuenow="0" aria-valuemin="0" aria-valuemax="100" style="width: 0"></div>
  </div>
  <!-- Кнопка для отправки формы на сервер -->
  <div class="form-submit">
    <button type="submit" disabled="">Отправить сообщение</button>
  </div>
</form>

Text Content

ФОРМА ОБРАТНОЙ СВЯЗИ

Имя

Email-адрес

Сообщение (не менее 20 символов)

Нажмите чтобы добавить файлы к сообщению.
Можно добавить до 5 файлов с разрешением jpg, jpeg, bmp, gif, png и размером до
512 Кбайт.
Код, показанный на изображении

Нажимая кнопку, я принимаю условия Пользовательского соглашения и даю своё
согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных».
Исправьте данные и отправьте форму ещё раз.

Отправить сообщение
Форма успешно отправлена. Нажмите на ссылку, чтобы отправить ещё одно сообщение.