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URL: https://leguide.ancv.com/account/create/h20ej53c9h
Submission: On November 25 via manual from FR — Scanned from FR

Form analysis 1 forms found in the DOM

POST /account/create/h20ej53c9h

<form class="beneficiary-create-account-dotation-form" data-drupal-selector="beneficiary-create-account-dotation-form" novalidate="novalidate" action="/account/create/h20ej53c9h" method="post" id="beneficiary-create-account-dotation-form"
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    <div role="alert" id="rapprochement-dotation-error-content"></div>
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  <div class="field-formulaire">
    <section class="data-user">
      <div class="field-sous-titre">Mes informations</div>
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        <input class="md-form-control form-text required" data-drupal-selector="edit-account-firstname" disabled="disabled" type="text" id="edit-account-firstname" name="account_firstname" value="sébastien" size="60" maxlength="38"
          required="required" aria-required="true">
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        <input class="md-form-control form-text required" data-drupal-selector="edit-account-lastname" disabled="disabled" type="text" id="edit-account-lastname" name="account_lastname" value="lavergne" size="60" maxlength="38" required="required"
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        <label for="edit-account-lastname" class="option js-form-required form-required">Votre nom</label>
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        <input class="md-form-control form-email required" data-drupal-selector="edit-account-email" type="email" id="edit-account-email" name="account_email" value="selavergne@airfrance.fr" size="60" maxlength="254" required="required"
          aria-required="true">
        <label for="edit-account-email" class="option js-form-required form-required">Votre e-mail de contact</label>
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        <input class="md-form-control disable-paste_input form-email required" data-drupal-selector="edit-account-email-confirm" type="email" id="edit-account-email-confirm" name="account_email_confirm" value="" size="60" maxlength="254"
          required="required" aria-required="true">
        <label for="edit-account-email-confirm" class="option js-form-required form-required">Confirmation de votre adresse e-mail</label>
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        <input autocomplete="off" class="md-form-control form-text" data-drupal-selector="edit-account-phone" disabled="disabled" type="text" id="edit-account-phone" name="account_phone" value="XXXXXXXX05" size="60" maxlength="128">
        <label for="edit-account-phone" class="option">Votre N° de téléphone de contact</label>
      </div>
      <div class="birthdate-content" id="last_user"><span class="option js-form-required form-required birthdate-label">Votre date de naissance</span>
        <div class="js-form-item form-item js-form-type-date form-item-account-birthdate js-form-item-account-birthdate form-no-label">
          <input autocomplete="off" class="md-form-control form-date required" data-drupal-selector="edit-account-birthdate" type="date" id="edit-account-birthdate" name="account_birthdate" value="" required="required" aria-required="true">
        </div>
      </div>
      <div class="link gallit-link"><a href="https://leguide.ancv.com/page/politique-de-protection-des-donnees" target="_blank">Comment l'ANCV traite vos données ?</a></div>
    </section>
    <hr>
    <section class="pref-user">
      <div class="field-sous-titre">Mes préférences</div>
      <fieldset class="radio-element fieldgroup form-composite js-form-item form-item js-form-wrapper form-wrapper" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-1" id="edit-account-optin-opt-in-1--wrapper">
        <legend>
          <span class="fieldset-legend">Je souhaite m’inscrire à la Newsletter Chèque-Vacances et recevoir en avant-première les bons plans et les offres du réseau Chèque-Vacances</span>
        </legend>
        <div class="fieldset-wrapper">
          <div id="edit-account-optin-opt-in-1">
            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-1 js-form-item-account-optin-opt-in-1">
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              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-1-non" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-1-non" name="account_optin_opt_in_1" value="Non">
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      <fieldset class="radio-element fieldgroup form-composite js-form-item form-item js-form-wrapper form-wrapper" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-2" id="edit-account-optin-opt-in-2--wrapper">
        <legend>
          <span class="fieldset-legend">Je souhaite m’inscrire à la Newsletter actualités et recevoir des conseils vacances et idées loisirs</span>
        </legend>
        <div class="fieldset-wrapper">
          <div id="edit-account-optin-opt-in-2">
            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-2 js-form-item-account-optin-opt-in-2">
              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-2-oui" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-2-oui" name="account_optin_opt_in_2" value="Oui">
              <label for="edit-account-optin-opt-in-2-oui" class="option">Oui</label>
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            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-2 js-form-item-account-optin-opt-in-2">
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        <legend>
          <span class="fieldset-legend">Je souhaite en savoir plus sur l’ANCV, ses nouvelles offres et ses programmes d’action sociale</span>
        </legend>
        <div class="fieldset-wrapper">
          <div id="edit-account-optin-opt-in-3">
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              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-3-non" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-3-non" name="account_optin_opt_in_3" value="Non">
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        </div>
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        <legend>
          <span class="fieldset-legend">Je souhaite bénéficier des offres commerciales des partenaires de l'ANCV *</span>
        </legend>
        <div class="fieldset-wrapper">
          <div id="edit-account-optin-opt-in-4">
            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-4 js-form-item-account-optin-opt-in-4">
              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-4-oui" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-4-oui" name="account_optin_opt_in_4" value="Oui">
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            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-4 js-form-item-account-optin-opt-in-4">
              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-4-non" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-4-non" name="account_optin_opt_in_4" value="Non">
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          </div>
        </div>
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      <fieldset class="radio-element fieldgroup form-composite js-form-item form-item js-form-wrapper form-wrapper" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-5" id="edit-account-optin-opt-in-5--wrapper">
        <legend>
          <span class="fieldset-legend">Je souhaite participer aux études et sondages de l'ANCV</span>
        </legend>
        <div class="fieldset-wrapper">
          <div id="edit-account-optin-opt-in-5">
            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-5 js-form-item-account-optin-opt-in-5">
              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-5-oui" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-5-oui" name="account_optin_opt_in_5" value="Oui">
              <label for="edit-account-optin-opt-in-5-oui" class="option">Oui</label>
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            <div class="js-form-item form-item js-form-type-radio form-item-account-optin-opt-in-5 js-form-item-account-optin-opt-in-5">
              <input class="radio-element form-radio" data-drupal-selector="edit-account-optin-opt-in-5-non" type="radio" id="edit-account-optin-opt-in-5-non" name="account_optin_opt_in_5" value="Non">
              <label for="edit-account-optin-opt-in-5-non" class="option">Non</label>
            </div>
          </div>
        </div>
      </fieldset>
      <div class="manage-partner-link">* <a href="http://static.ancv.com/ddmc/connect/beneficiaire/Liste_partenaires.pdf" target="_blank">Liste des partenaires</a></div>
      <div class="js-form-item form-item js-form-type-checkbox form-item-account-cgu js-form-item-account-cgu">
        <input data-drupal-selector="edit-account-cgu" type="checkbox" id="edit-account-cgu" name="account_cgu" value="1" class="form-checkbox">
        <label for="edit-account-cgu" class="option"><a href="https://leguide.ancv.com/cguespacepersonnel" class="cgu-create-account" target="_blank">J'ai lu et j'accepte les Conditions Générales d'Utilisation *</a></label>
      </div>
    </section>
    <div id="edit-account-submit-wrapper"><input class="btn save-btn account-btn button js-form-submit form-submit" data-drupal-selector="edit-account-submit" type="submit" id="edit-account-submit" name="op" value="Créer mon compte">
    </div>
  </div>
  <div class="modal fade show" id="modalDotationConnexion" tabindex="-1" role="dialog" aria-labelledby="modalDotationConnexion" style="display: block;">
    <div class="modal-dialog modal-dialog-centered" role="document">
      <div class="modal-content">
        <div class="modal-header">
          <h2 class="modal-title" id="modalDotationConnexion">Informations</h2>
          <button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close">
            <span aria-hidden="true" class="infobulle-close"><img src="/themes/custom/ancv/assets/images/icon-close.png" alt=""></span>
          </button>
        </div>
        <div class="modal-body">
          <div class="trade-text"> Si vous possédez déjà un compte Chèque-Vacances, Cliquez sur le bouton ci-dessous. </div>
        </div>
        <div class="modal-footer">
          <a href="/account/login" class="btn save-btn account-btn button" data-drupal-selector="edit-account-submit">Me connecter</a>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
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  <input data-drupal-selector="edit-beneficiary-create-account-dotation-form" type="hidden" name="form_id" value="beneficiary_create_account_dotation_form">
</form>

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