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Form analysis 1 forms found in the DOM

POST https://api.pyamarketing.es/api/nueva-solicitud-estacorrepormicuenta-action

<form action="https://api.pyamarketing.es/api/nueva-solicitud-estacorrepormicuenta-action" method="post" class="form mb-0" id="NuevaSolicitudForm" accept-charset="utf-8">
  <input type="hidden" name="campaign_code" value="ESTACORREPORMICUENTA2023">
  <input type="hidden" name="form_uuid" value="NuevaSolicitudForm">
  <input type="hidden" name="Importe" value="4">
  <div id="captcha-tokenBox">
    <input type="hidden" name="captcha-token" value="">
  </div>
  <h2>Rellena el formulario con la información de tu compra</h2>
  <p>Ver <a href="/bases-legales.html">Bases Legales</a>. Todos los campos son obligatorios.</p>
  <div class="general_error"></div>
  <div class="row">
    <div class="col-md-12">
      <div class="form-group" id="NombreBox"><input type="text" name="Nombre" value="" class="form-control" id="Nombre" placeholder="Nombre y Apellidos">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-md-12">
      <div class="form-group" id="EmailBox"><input type="text" name="Email" value="" class="form-control" id="Email" placeholder="Email">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="NIFBox"><input type="text" name="NIF" value="" class="form-control" id="NIF" placeholder="DNI">
      </div>
    </div>
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="PurchaseDateBox"><input type="text" name="PurchaseDate" value="" class="form-control" id="PurchaseDate" placeholder="Fecha de Compra" data-provide="datepicker" data-date-format="dd-mm-yyyy" data-date-week-start="1"
          data-date-language="es" data-date-end-date="11-05-2024" data-date-autoclose="true">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="ProvinciaBox">
        <div class="selectdiv">
          <label>
            <select id="Provincia" name="Provincia" class="form-control custom-select" onchange="changeProvinciaMethod()">
              <option class="placeholder" value="">Provincia</option>
              <option>Alava</option>
              <option>Albacete</option>
              <option>Alicante</option>
              <option>Almería</option>
              <option>Asturias</option>
              <option>Avila</option>
              <option>Badajoz</option>
              <option>Barcelona</option>
              <option>Burgos</option>
              <option>Cáceres</option>
              <option>Cádiz</option>
              <option>Cantabria</option>
              <option>Castellón</option>
              <option>Ceuta</option>
              <option>Ciudad Real</option>
              <option>Córdoba</option>
              <option>Cuenca</option>
              <option>Gerona</option>
              <option>Granada</option>
              <option>Guadalajara</option>
              <option>Guipúzcoa</option>
              <option>Huelva</option>
              <option>Huesca</option>
              <option>Islas Baleares</option>
              <option>Jaén</option>
              <option>La Coruña</option>
              <option>La Rioja</option>
              <option>Las Palmas</option>
              <option>León</option>
              <option>Lleida</option>
              <option>Lugo</option>
              <option>Madrid</option>
              <option>Melilla</option>
              <option>Murcia</option>
              <option>Málaga</option>
              <option>Navarra</option>
              <option>Ourense</option>
              <option>Palencia</option>
              <option>Pontevedra</option>
              <option>Salamanca</option>
              <option>Santa Cruz de Tenerife</option>
              <option>Segovia</option>
              <option>Sevilla</option>
              <option>Soria</option>
              <option>Tarragona</option>
              <option>Teruel</option>
              <option>Toledo</option>
              <option>Valencia</option>
              <option>Valladolid</option>
              <option>Vizcaya</option>
              <option>Zamora</option>
              <option>Zaragoza</option>
            </select>
          </label>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="ProductoBox">
        <div class="selectdiv">
          <label>
            <select id="Producto" name="Producto" class="form-control custom-select">
              <option class="placeholder" value="">Producto</option>
              <option>Baileys</option>
              <option>Baileys Light</option>
              <!--<option>Johnnie Walker</option>-->
              <option>J&amp;B</option>
              <option>Tanqueray 0.0</option>
            </select>
          </label>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row py-2">
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="EstablecimientoBox">
        <div class="form-group" id="EstablecimientoBox"><input type="text" name="Establecimiento" value="" class="form-control" id="Establecimiento" placeholder="Establecimiento">
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="MetodoPagoBox">
        <div class="selectdiv">
          <label>
            <select id="MetodoPago" name="MetodoPago" class="form-control custom-select" onchange="changePaymentMethodInputData()">
              <option class="placeholder" value="">Método de reembolso</option>
              <option>IBAN</option>
              <!--<option>BIZUM</option>-->
              <option>PAYPAL</option>
            </select>
          </label>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-md-12">
      <div class="form-group" id="IBANBox">
        <input class="form-control" id="IBAN" placeholder="IBAN" type="text" name="IBAN" value="">
      </div>
      <div class="form-group" id="BIZUMBox">
        <input class="form-control" id="Telefono" placeholder="Telefono" type="text" name="Telefono" value="">
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="row" id="buttons">
    <div class="col-md-6">
      <div class="form-group" id="TicketCompraBox">
        <div class="custom-file">
          <input class="custom-file-input" id="TicketCompra" type="file" name="TicketCompra">
          <label for="TicketCompra" class="custom-file-label">Adjuntar ticket de compra</label>
        </div>
      </div>
    </div>
    <div class="col-md-6"><button class="btn btn-primary btn-block" type="submit">Enviar</button></div>
  </div>
  <div class="form-group" id="TerminosYCondicionesBox">
    <div class="custom-control custom-checkbox">
      <input class="custom-control-input" type="checkbox" name="TerminosYCondiciones" id="TerminosYCondiciones" value="1">
      <label style="font-size: 13px; line-height: 14px;" for="TerminosYCondiciones" class="custom-control-label">He leído y acepto las <a class="strong" href="/bases-legales.html" target="_blank">Bases Legales</a>, así como declaro haber sido
        informado acerca del <a class="strong" href="/politica-privacidad.html" target="_blank">tratamiento de mis datos personales</a>. </label>
    </div>
  </div>
  <div class="legal">
    <pre>                <b>Responsable del tratamiento</b>: Diageo España SA.<br>   
                <b>Finalidad</b>: Gestionar tu participación en esta Promoción.<br>
                <b>Derechos</b>: Puedes acceder, rectificar y suprimir tus datos personales, así como ejercer otros derechos mediante correo electrónico a la dirección  <a href="mailto:protecciondatos@pyamarketing.es">protecciondatos@pyamarketing.es</a>, de conformidad con lo establecido en la <a class="strong" href="/politica-privacidad.html" target="_blank">Política de Privacidad</a>.<br>
                <b>Información adicional</b>: Puedes consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en las <a class="strong" href="/bases-legales.html" target="_blank">Bases Legales</a>.
            </pre>
  </div>
</form>

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*Máximo de 2 consumiciones en tickets diferentes durante el período promocional.
Solo se reembolsará una consumición por ticket. Promoción limitada a 10.000
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Producto Baileys Baileys Light J&B Tanqueray 0.0
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                Responsable del tratamiento: Diageo España SA.
   
                Finalidad: Gestionar tu participación en esta Promoción.

                Derechos: Puedes acceder, rectificar y suprimir tus datos personales, así como ejercer otros derechos mediante correo electrónico a la dirección  protecciondatos@pyamarketing.es, de conformidad con lo establecido en la Política de Privacidad.

                Información adicional: Puedes consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en las Bases Legales.
            

Promoción válida para mayores de 18 años residentes en España del 15/01/2023 al
30/04/2023. Los tickets generados durante ese periodo podrán canjearse hasta el
07/05/2023.
Obligatorio conservar ticket de compra. Promoción limitada a 10.000 solicitudes.

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