page.clients.cultura.fr Open in urlscan Pro
13.111.99.135  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST http://cloud.clients.cultura.fr/contactprov2_validation

<form id="myForm" method="post" action="http://cloud.clients.cultura.fr/contactprov2_validation">
  <input type="hidden" id="intention_infos" name="intention_infos" value="false">
  <input type="hidden" id="intention_comptepro" name="intention_comptepro" value="false">
  <input type="hidden" id="intention_cartescadeaux" name="intention_cartescadeaux" value="false">
  <input type="hidden" id="formulaire_jour" name="formulaire_jour" value="Lundi">
  <input type="hidden" id="formulaire_horaire" name="formulaire_horaire" value="Début de matinée">
  <input type="hidden" id="tracking" name="tracking" value="nl-p06-rentree">
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="fname">Vous souhaitez</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input id="infos" type="checkbox" name="intention" value="Avoir plus d’informations sur Cultura Pro"><label for="infos">Avoir plus d’informations sur Cultura Pro</label><br>
      <input id="comptepro" type="checkbox" name="intention" value="Ouvrir un compte professionnel"><label for="comptepro">Ouvrir un compte professionnel</label><br>
      <input id="cartescadeaux" type="checkbox" name="intention" value="Commander des cartes cadeaux"><label for="cartescadeaux">Commander des cartes cadeaux</label><br>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="fname">Nom</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="lastname" id="lastname" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Prénom</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="firstname" id="firstname" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">E-mail</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="email" id="email" value="" placeholder="" required="" pattern="[a-z0-9._%+-]+@[a-z0-9.-]+\.[a-z]{2,4}$">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Société</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="company" id="company" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Fonction</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="title" id="title" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Code Postal</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="postal" id="postal" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Téléphone</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <input type="text" name="phone" id="phone" value="" placeholder="" required="">
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-25">
      <label for="lname">Disponibilité</label>
    </div>
    <div class="col-75">
      <select name="choix_jour" id="choix_jour">
        <option value="Lundi">Lundi</option>
        <option value="Mardi">Mardi</option>
        <option value="Mercredi">Mercredi</option>
        <option value="Jeudi">Jeudi</option>
        <option value="Vendredi">Vendredi</option>
      </select>
    </div>
    <div class="col-25">
    </div>
    <div class="col-75">
      <select name="choix_horaire" id="choix_horaire">
        <option value="Début de matinée">Début de matinée</option>
        <option value="Fin de matinée">Fin de matinée</option>
        <option value="Début d'après-midi">Début d'après-midi</option>
        <option value="Fin d'après-midi">Fin d'après-midi</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div class="row">
    <div class="col-100">
      <input type="submit" id="bouton" value="Je valide">
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

< aller sur cultura.com

REMPLISSEZ CE FORMULAIRE POUR ÊTRE RECONTACTÉ(E) PAR NOS ÉQUIPES !

panier identification


SAISISSEZ VOS INFORMATIONS :

Vous souhaitez
Avoir plus d’informations sur Cultura Pro
Ouvrir un compte professionnel
Commander des cartes cadeaux

Nom

Prénom

E-mail

Société

Fonction

Code Postal

Téléphone

Disponibilité
Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

Début de matinée Fin de matinée Début d'après-midi Fin d'après-midi



CULTURA RIME AVEC CHOIX

 * Livre

 * Loisirs créatifs

 * Instruments de musique

 * Jeux vidéo

 * Beaux-arts

 * Papeterie

 * Ludo-éducatif

 * Musique

 * Bien-être

 * Dvd et Blu-ray

 * Carte cadeau

 * Académies


LES AVANTAGES POUR VOUS

équipe pro dédiée Tarifs dégressifs Paiements adaptés Suivi administratif

CULTURA | SOCULTUR - 17 rue Archimède - 33691 MERIGNAC CEDEX - FRANCE | Siret n°
519780795
Ces informations seront uniquement exploitées dans le but de répondre à votre
demande d’être recontacté(e). Conformément aux réglementations françaises et
européennes, vous disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement,
de portabilité des données vous concernant. Vous bénéficiez également d’un droit
à la limitation, d’opposition du traitement et du droit de définir le sort de
vos données après le décès. Pour exercer ces droits, vous pouvez envoyer un
courrier à : Cultura Data Protection-Officer, 17 rue Archimède 33700 Mérignac,
ou un e-mail à : DPO@cultura.fr, avec une copie de votre pièce d’identité
(recto/verso). Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur
vos données ne sont pas respectés, vous pouvez introduire une réclamation auprès
de la CNIL.