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Submission: On April 23 via api from US — Scanned from DE
Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: j_id0:j_id2 — POST /triagem/Triagem
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<p>Após terminar de preencher o formulário e salvar, a página de Obrigado deve aparecer. Caso não apareça, por favor volte e preencha novamente. TENHO CONHECIMENTO QUE O FATO DE PREENCHER OS DADOS COMO MAIOR DE IDADE RESPONSÁVEL, NÃO É
UMA GARANTIA DE TRATAMENTO</p>
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<label for="Nome">Nome Completo</label><input type="text" name="j_id0:j_id2:j_id30" class="form-control" required="required" placeholder="Nome do jovem que será cadastrado">
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<label for="Email">E-mail do Facebook</label><input type="text" name="j_id0:j_id2:j_id32" class="form-control" required="required" placeholder="Digite o seu email">
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<label for="DataNascimento">Data Nascimento</label>
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<label for="Endereco">Endereço</label><input type="text" name="j_id0:j_id2:j_id46" class="form-control" required="required" placeholder="Ex. Rua, Avenida, Estrada, Praça, Outros">
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<label for="Numero">Número</label><input type="text" name="j_id0:j_id2:j_id48" class="form-control" required="required" placeholder="Digite o número da sua casa">
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<button onclick="document.getElementById('contact-tab').click()" type="button">Próximo passo</button>
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<div aria-labelledby="contact-tab" class="tab-pane fade" id="contact" role="tabpanel">
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<label for="quanto_a_familia_ganha_por_mes__c">Quanto a Família Ganha por mês? </label>
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<option value="">-- Nenhum --</option>
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</div>
<div class="form-group">
<label for="Possui_programa_assistencial_do_Governo__c">Possui programa assistencial do Governo </label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id64" name="j_id0:j_id2:j_id64" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Sim">Sim</option>
<option value="Não">Não</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="quantas_pessoas_moram_na_sua_casa__c">Quantas pessoas moram na sua casa? </label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id66" name="j_id0:j_id2:j_id66" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
<option value="4">4</option>
<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
<option value="7">7</option>
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<option value="10">10</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Quantos_comodos_tem_na_sua_casa__c">Quantos cômodos tem na sua casa? </label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id68" name="j_id0:j_id2:j_id68" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3">3</option>
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<option value="5">5</option>
<option value="6">6</option>
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</div>
<div class="form-group">
<label for="Quantas_pessoas_dormem_na_sua_cama__c ">Quantas pessoas dormem na sua cama ? </label>
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<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Só você">Só você</option>
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<option value="Você e mais 2">Você e mais 2</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Grau_de_escolaridade_do_responsavel__c ">Grau de escolaridade do responsável </label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id72" name="j_id0:j_id2:j_id72" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Analfabeto/primário incompleto">Analfabeto/primário incompleto</option>
<option value="Primário completo/fundamental incompleto">Primário completo/fundamental incompleto</option>
<option value="Fundamental completo/médio incompleto">Fundamental completo/médio incompleto</option>
<option value="Médio completo/Superior incompleto">Médio completo/Superior incompleto</option>
<option value="Superior completo">Superior completo</option>
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</div>
<div class="form-group">
<label for="Sua_casa_e__c">Sua casa é: </label>
<div class="requiredInput">
<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id74" name="j_id0:j_id2:j_id74" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Própria">Própria</option>
<option value="Alugada">Alugada</option>
<option value="Financiada">Financiada</option>
<option value="Emprestada">Emprestada</option>
<option value="Ocupação">Ocupação</option>
<option value="Abrigo">Abrigo</option>
<option value="Outros">Outros</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Quantas_Tvs_tem_na_sua_casa__c">Quantas Tvs tem na sua casa? </label>
<div class="requiredInput">
<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id76" name="j_id0:j_id2:j_id76" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="0">0</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3 ou mais">3 ou mais</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Voce_tem_banheiro_dentro_de_casa__c ">Você tem banheiro dentro de casa?</label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id78" name="j_id0:j_id2:j_id78" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Sim">Sim</option>
<option value="Não">Não</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Sua_familia_possui_moto_pro_pria__c ">Sua família possui moto própria?</label>
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<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id80" name="j_id0:j_id2:j_id80" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Não">Não</option>
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<option value="2">2</option>
<option value="Mais de 2">Mais de 2</option>
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</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Se_tem_moto_quantos_anos_tem__c ">Se tem moto, quantos anos tem?</label><input class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id82" name="j_id0:j_id2:j_id82" placeholder="Ex. 7 " size="20" type="text">
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<div class="form-group">
<label for="Quantos_carros_sua_fami_lia_possui__c ">Quantos carros sua família possuí?</label>
<div class="requiredInput">
<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id84" name="j_id0:j_id2:j_id84" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
<option value="Nenhum">Nenhum</option>
<option value="1">1</option>
<option value="2">2</option>
<option value="3 ou mais">3 ou mais</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label for="Se_tem_carro_quantos_anos_tem__c ">Se tem carros, quantos anos tem?</label><input class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id86" name="j_id0:j_id2:j_id86" placeholder="Ex. 5 " size="20" type="text">
</div>
<div class="form-group">
<label for="Quantas_geladeiras_com_freezer_sua_casa__c">Possui quantas geladeiras com freezer?</label>
<div class="requiredInput">
<div class="requiredBlock"></div><select class="form-control" id="j_id0:j_id2:j_id88" name="j_id0:j_id2:j_id88" required="required">
<option value="">-- Nenhum --</option>
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<label for="Possui_convenio_odontologico__c">Possui Convênio?</label>
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<option value="">-- Nenhum --</option>
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<label for="Paciente_com_Dor__c">Se você estiver com dor de dente, marque a caixa abaixo</label><input type="checkbox" name="j_id0:j_id2:j_id92" class="form-control">
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<label for="Vergonha__c">Você têm vergonha dos seus dentes?</label>
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<label for="Esta_em_tratamento_odontologico__c">Voce está fazendo tratamento odontológico?</label>
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Turma do Bem - Megatriagem aberta 2024 - G.R.E.S. Estácio de Sá VEJA ANTES DE PREENCHER MEGATRIAGEM ABERTA 2024 - G.R.E.S. ESTÁCIO DE SÁ TRIAGEM "Através do presente instrumento, autorizo expressamente a Turma do Bem, inscrita no CNPJ sob n° 05.413.029/0001-19, a utilizar os dados desse formulário, para triagem do jovem acima identificado, sendo estes responsáveis pela manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados e de situações acidentais ou ilícitas de destruição, perda, alteração, comunicação ou qualquer forma de tratamento inadequado ou ilícito, nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018.” * Cadastro * Endereço * Questionário Após terminar de preencher o formulário e salvar, a página de Obrigado deve aparecer. Caso não apareça, por favor volte e preencha novamente. TENHO CONHECIMENTO QUE O FATO DE PREENCHER OS DADOS COMO MAIOR DE IDADE RESPONSÁVEL, NÃO É UMA GARANTIA DE TRATAMENTO Nome Completo E-mail do Facebook Data Nascimento [ 23/04/2024 ] Responsável 1 Responsável 2 Celular Telefone Tefone de Recados Próximo passo Endereço Número Complemento Bairro Cidade CEP Estado País Próximo passo Quanto a Família Ganha por mês? -- Nenhum --Até 1.000,00 1.001,00 a 1.500,00 1.501,00 a 2.000,00 2.001,00 a 2.500,00 2.501,00 a 3.000,00 3.001,00 a 3.500,00 3.501,00 a 4.000,00 4.001,00 a 4.500,00 4.501,00 a 5.000,00 Mais de 5.000,00 Não sei Possui programa assistencial do Governo -- Nenhum --Sim Não Quantas pessoas moram na sua casa? -- Nenhum --2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ou mais Quantos cômodos tem na sua casa? -- Nenhum --2 3 4 5 6 7 8 ou mais Quantas pessoas dormem na sua cama ? -- Nenhum --Só você Você e mais 1 Você e mais 2 Grau de escolaridade do responsável -- Nenhum --Analfabeto/primário incompleto Primário completo/fundamental incompleto Fundamental completo/médio incompleto Médio completo/Superior incompleto Superior completo Pós Graduado Não sabe Sua casa é: -- Nenhum --Própria Alugada Financiada Emprestada Ocupação Abrigo Outros Quantas Tvs tem na sua casa? -- Nenhum --0 1 2 3 ou mais Você tem banheiro dentro de casa? -- Nenhum --Sim Não Sua família possui moto própria? -- Nenhum --Não 1 2 Mais de 2 Se tem moto, quantos anos tem? Quantos carros sua família possuí? -- Nenhum --Nenhum 1 2 3 ou mais Se tem carros, quantos anos tem? Possui quantas geladeiras com freezer? -- Nenhum --Nenhum 1 2 ou mais Possui Convênio? -- Nenhum --Sim Não Se você estiver com dor de dente, marque a caixa abaixo Você têm vergonha dos seus dentes? -- Nenhum --Sim Não Voce está fazendo tratamento odontológico? -- Nenhum --Sim Não