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Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: GPFMNT01020Action — POST pay.php

<form id="GPFMNT01020Action" name="GPFMNT01020Action" action="pay.php" method="post">
  <div id="wrap">
    <div class="head">
      <h1>
        <img src="logo.png" alt="市ロゴ">
        <span>国民健康保険補助金申請</span>
      </h1>
      <div id="bread">
        <div class="past">基本情報入力</div>
        <div class="displayNone">身分資料認証</div>
        <div class="displayNone">入力情報確認</div>
        <div class="displayNone">申込手続き完了</div>
      </div>
    </div>
    <div class="main">
      <div class="section">
        <table class="contents input">
          <tbody>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）氏名<span class="info">全角</span><span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><span class="info">姓<br><input required="" type="text" name="seiKanji" size="30" maxlength="17" value="" id="GPFMNT01020Action_data_seiKanji" class="textArea ime-jp" placeholder="港"></span><span class="info">名<br><input required=""
                    type="text" name="meiKanji" size="30" maxlength="17" value="" id="GPFMNT01020Action_data_meiKanji" class="textArea ime-jp" placeholder="太郎"></span></td>
            </tr>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）生年月日</th>
              <td><select required="" name="birthDayYear" id="GPFMNT01020Action_data_birthDayYear">
                  <option value="1934">1934</option>
                  <option value="1935">1935</option>
                  <option value="1936">1936</option>
                  <option value="1937">1937</option>
                  <option value="1938">1938</option>
                  <option value="1939">1939</option>
                  <option value="1940">1940</option>
                  <option value="1941">1941</option>
                  <option value="1942">1942</option>
                  <option value="1943">1943</option>
                  <option value="1944">1944</option>
                  <option value="1945">1945</option>
                  <option value="1946">1946</option>
                  <option value="1947">1947</option>
                  <option value="1948">1948</option>
                  <option value="1949">1949</option>
                  <option value="1950">1950</option>
                  <option value="1951">1951</option>
                  <option value="1952">1952</option>
                  <option value="1953">1953</option>
                  <option value="1954">1954</option>
                  <option value="1955">1955</option>
                  <option value="1956">1956</option>
                  <option value="1957">1957</option>
                  <option value="1958">1958</option>
                  <option value="1959">1959</option>
                  <option value="1960">1960</option>
                  <option value="1961">1961</option>
                  <option value="1962">1962</option>
                  <option value="1963">1963</option>
                  <option value="1964">1964</option>
                  <option value="1965">1965</option>
                  <option value="1966">1966</option>
                  <option value="1967">1967</option>
                  <option value="1968">1968</option>
                  <option value="1969">1969</option>
                  <option value="1970">1970</option>
                  <option value="1971">1971</option>
                  <option value="1972">1972</option>
                  <option value="1973">1973</option>
                  <option value="1974">1974</option>
                  <option value="1975">1975</option>
                  <option value="1976">1976</option>
                  <option value="1977">1977</option>
                  <option value="1978">1978</option>
                  <option value="1979">1979</option>
                  <option value="1980">1980</option>
                  <option value="1981">1981</option>
                  <option value="1982">1982</option>
                  <option value="1983">1983</option>
                  <option value="1984">1984</option>
                  <option value="1985">1985</option>
                  <option value="1986">1986</option>
                  <option value="1987">1987</option>
                  <option value="1988">1988</option>
                  <option value="1989">1989</option>
                  <option value="1990">1990</option>
                  <option value="1991">1991</option>
                  <option value="1992">1992</option>
                  <option value="1993">1993</option>
                  <option value="1994">1994</option>
                  <option value="1995">1995</option>
                  <option value="1996">1996</option>
                  <option value="1997">1997</option>
                  <option value="1998">1998</option>
                  <option value="1999">1999</option>
                  <option value="2000">2000</option>
                  <option value="2001">2001</option>
                  <option value="2002">2002</option>
                  <option value="2003" selected="">2003</option>
                  <option value="2004">2004</option>
                  <option value="2005">2005</option>
                  <option value="2006">2006</option>
                  <option value="2007">2007</option>
                  <option value="2008">2008</option>
                  <option value="2009">2009</option>
                  <option value="2010">2010</option>
                  <option value="2011">2011</option>
                  <option value="2012">2012</option>
                  <option value="2013">2013</option>
                  <option value="2014">2014</option>
                  <option value="2015">2015</option>
                  <option value="2016">2016</option>
                  <option value="2017">2017</option>
                  <option value="2018">2018</option>
                  <option value="2019">2019</option>
                  <option value="2020">2020</option>
                  <option value="2021">2021</option>
                  <option value="2022">2022</option>
                  <option value="2023">2023</option>
                </select> &nbsp;年&nbsp; <select required="" name="birthDayMonth" id="GPFMNT01020Action_data_birthDayMonth">
                  <option value="01">01</option>
                  <option value="02">02</option>
                  <option value="03">03</option>
                  <option value="04">04</option>
                  <option value="05">05</option>
                  <option value="06">06</option>
                  <option value="07">07</option>
                  <option value="08">08</option>
                  <option value="09">09</option>
                  <option value="10">10</option>
                  <option value="11">11</option>
                  <option value="12">12</option>
                </select> &nbsp;月&nbsp; <select required="" name="birthDayDay" id="GPFMNT01020Action_data_birthDayDay">
                  <option value="01">01</option>
                  <option value="02">02</option>
                  <option value="03">03</option>
                  <option value="04">04</option>
                  <option value="05">05</option>
                  <option value="06">06</option>
                  <option value="07">07</option>
                  <option value="08">08</option>
                  <option value="09">09</option>
                  <option value="10">10</option>
                  <option value="11">11</option>
                  <option value="12">12</option>
                  <option value="13">13</option>
                  <option value="14">14</option>
                  <option value="15">15</option>
                  <option value="16">16</option>
                  <option value="17">17</option>
                  <option value="18">18</option>
                  <option value="19">19</option>
                  <option value="20">20</option>
                  <option value="21">21</option>
                  <option value="22">22</option>
                  <option value="23">23</option>
                  <option value="24">24</option>
                  <option value="25">25</option>
                  <option value="26">26</option>
                  <option value="27">27</option>
                  <option value="28">28</option>
                  <option value="29">29</option>
                  <option value="30">30</option>
                  <option value="31">31</option>
                </select> &nbsp;日<br></td>
            </tr>
            <tr>
              <th>保険者番号<span class="info">半角数字</span><span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><input required="" type="text" name="zipUp1" size="8" maxlength="8" value="" id="GPFMNT01020Action_data_zipUp" class="textArea-mini" placeholder="15509227">
              </td>
            </tr>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）郵便番号<span class="info">半角数字</span><span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><input required="" type="text" name="zipUp" size="4" maxlength="3" value="" id="GPFMNT01020Action_data_zipUp" class="textArea-mini" placeholder="105">&nbsp;-&nbsp; <input required="" type="text" name="zipLow" size="7" maxlength="4"
                  value="" id="GPFMNT01020Action_data_zipLow" class="textArea-mini" placeholder="8511">
              </td>
            </tr>
            <tr>
              <th>都道府県<span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><select name="city" required="">
                  <option value="">都道府県を選択</option>
                  <option value="01">北海道</option>
                  <option value="02">青森県</option>
                  <option value="03">岩手県</option>
                  <option value="04">宮城県</option>
                  <option value="05">秋田県</option>
                  <option value="06">山形県</option>
                  <option value="07">福島県</option>
                  <option value="08">栃木県</option>
                  <option value="09">群馬県</option>
                  <option value="10">茨城県</option>
                  <option value="11">埼玉県</option>
                  <option value="12">千葉県</option>
                  <option value="13">東京都</option>
                  <option value="14">神奈川県</option>
                  <option value="15">山梨県</option>
                  <option value="16">長野県</option>
                  <option value="17">新潟県</option>
                  <option value="18">富山県</option>
                  <option value="19">石川県</option>
                  <option value="20">福井県</option>
                  <option value="21">静岡県</option>
                  <option value="22">岐阜県</option>
                  <option value="23">愛知県</option>
                  <option value="24">三重県</option>
                  <option value="25">滋賀県</option>
                  <option value="26">京都府</option>
                  <option value="27">大阪府</option>
                  <option value="28">兵庫県</option>
                  <option value="29">奈良県</option>
                  <option value="30">和歌山県</option>
                  <option value="31">鳥取県</option>
                  <option value="32">島根県</option>
                  <option value="33">岡山県</option>
                  <option value="34">広島県</option>
                  <option value="35">山口県</option>
                  <option value="36">徳島県</option>
                  <option value="37">香川県</option>
                  <option value="38">愛媛県</option>
                  <option value="39">高知県</option>
                  <option value="40">福岡県</option>
                  <option value="41">佐賀県</option>
                  <option value="42">長崎県</option>
                  <option value="43">熊本県</option>
                  <option value="44">大分県</option>
                  <option value="45">宮崎県</option>
                  <option value="46">鹿児島県</option>
                  <option value="47">沖縄県</option>
                  <option value="98">海外</option>
                </select></td>
            </tr>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）住所<span class="info">全角</span><span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><input required="" type="text" name="address" size="30" maxlength="40" value="" id="GPFMNT01020Action_data_address" class="textArea ime-jp" placeholder="東京都港区芝公園１丁目５番２５号"></td>
            </tr>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）電話番号<span class="info">半角数字</span></th>
              <td><span class="info setRed">電話番号か携帯番号のどちらかは必須です。</span><br><input required="" type="text" name="tel1" size="5" maxlength="4" value="" id="GPFMNT01020Action_data_telUp" class="textArea-mini" placeholder="090">&nbsp;- <input required=""
                  type="text" name="tel2" size="5" maxlength="4" value="" id="GPFMNT01020Action_data_telMid" class="textArea-mini" placeholder="1234">&nbsp;- <input required="" type="text" name="tel3" size="5" maxlength="4" value=""
                  id="GPFMNT01020Action_data_telLow" class="textArea-mini" placeholder="5678">
              </td>
            </tr>
            <tr>
              <th>申込者（被保険者）メールボックス<span class="info">半角英数</span><span class="setRed">【必須】</span></th>
              <td><input required="" type="text" name="email" size="30" maxlength="60" value="" id="GPFMNT01020Action_data_zipUp" class="textArea-mini" placeholder="mhlw@mhlw.go.jp">
              </td>
            </tr>
          </tbody>
        </table>
      </div>
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国民健康保険補助金申請

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