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Registro de Pacientes / Patient Register

Nombre/First Name

Segundo Nombre/Middle Name

Apelido/Last Name

Sexo / Gender
-- Masculino / Male Femenino / Female No binario / Non-binary
Teléfono / Phone number

Correo electrónico / Email

Confirma correo / Confirm Email

Identificación / ID
-- Pasaporte / Passport Driver license / credencial
Número de identificación / ID number

Fecha de Nacimiento / Day of Birth

Hotel
Pueblo Bonito Sunset Beach Los Cabos Pueblo Bonito Pacifica Golf & Spa Resort
Los Cabos Luxury Villas Pueblo Bonito Montecristo Los Cabos Pueblo Bonito Rose
Resort & Spa Los Cabos Novoispania Operadora Blanco Cabo Maz Consultores Campo
de Golf Quivira Hydrop Fundacion LC Copala

 * English
 * Español

Subject: Letter of consent.

SUMACA S.A. DE C.V. or
HOSPITAL AMC (AMERICAN MEDICAL CENTER)
PRESENT.-

I, C. ___________________________________, of legal age, guest of the
________________________ hotel located in the municipality of Los Cabos, accept
and authorize the staff of this hospital complex, to perform the laboratory test
to detect the virus known as SARS-CoV-2 that generates the COVID-19 disease.

I accept and acknowledge that after having read my privacy rights and policies
of non-disclosure of information by HOSPITAL AMC (AMERICAN MEDICAL CENTER) I
endorse my full consent to SUMACA S.A. DE C.V. to carry out the laboratory test
for the detection of the virus known as SARS COV 2 that generates the COVID-19
disease, and also, once the results are obtained, I consent that it be made
known to me, my relatives and the management of the hotel where I am staying,
and that I previously mentioned.

The foregoing as support to determine the pertinent measures of sanitary
investigation where appropriate, and that the interested parties agree to.

PRIVACY NOTICE

Protecting and maintaining the privacy of our clients' personal data is the
purpose of the hospital in compliance with the Federal Law on Protection of
Personal Data Held by Private Parties. The personal data collected in the form
will only be used for the purpose of the antigen test service. The interested
party may exercise their rights of access, opposition and deletion by contacting
contacto@amchospitals.com

Asunto: Carta consentimiento.
SUMACA S.A. DE C.V. Y/O
HOSPITAL AMC (AMERICAN MEDICAL CENTER)
P R E S E N T E.-

Yo el (la) C. ___________________________________, mayor de edad, huésped del
hotel ________________________ ubicado en el municipio de Los Cabos, acepto y
autorizo al personal de este recinto hospitalario, que se me realice la prueba
de laboratorio para la detección del virus conocido como SARS- CoV-2 que genera
la enfermedad del COVID-19.

            Acepto y reconozco que después de haber leído mis derechos de
privacidad y políticas de no divulgación de información por parte del HOSPITAL
AMC (AMERICAN MEDICAL CENTER) refrendo mi consentimiento pleno a SUMACA S.A. DE
C.V. para que me realice la prueba de laboratorio para la detección del virus
conocido como SARS COV 2 que genera la enfermedad del COVID-19, y  además, una
vez obtenidos los resultados, consiento en que se haga de mi conocimiento a mí,
mis familiares y a la gerencia del hotel en donde me encuentro hospedado, y que
previamente mencioné.

            Lo anterior como apoyo a que se determinen las medidas pertinentes
de investigación sanitarias a que haya lugar, y que a los interesados convengan.

AVISO PRIVACIDAD

Proteger y mantener la privacidad de los datos personales de nuestros clientes
es el propósito del hospital en cumplimiento de la Ley Federal Protección de
Datos Personales en Posesión de Particulares. Los datos personales recogidos en
el formulario sólo se utilizarán para la finalidad del servicio de test de
antígenos. El interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, oposición y
supresion dirigiéndose a contacto@amchospitals.com

Acepto / I agree




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AMC Hospital. Calle Paseo de la Marina No. 4116, col El MedanoCabo San Lucas,
B.C.S., México


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