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2 forms found in the DOM

Name: form-adesao-plano — POST /

<form action="/" name="form-adesao-plano" id="form-adesao-plano" enctype="multipart/form-data" method="post" accept-charset="utf-8" novalidate="novalidate">
  <div style="display:none;"><input type="hidden" name="_method" value="POST"></div><input type="hidden" name="data[AssociadoContrato][ds_cpf_vendedor]" value="" id="AssociadoContratoDsCpfVendedor"><input type="hidden"
    name="data[AssociadoContrato][ds_posto_atendimento]" value="" id="AssociadoContratoDsPostoAtendimento">
  <div id="smartwizard" class="sw sw-justified sw-theme-dots" dir="">
    <ul class="nav nav-progress">
      <li class="nav-item">
        <a class="nav-link default active" href="#plano">
                    <div class="num"><i class="fa-solid fa-suitcase-medical"></i></div>01. Plano                </a>
      </li>
      <li class="nav-item">
        <a class="nav-link default" href="#dados-pessoais">
                    <div class="num"><i class="fas fa-user-check"></i></div>02. Dados pessoais                </a>
      </li>
      <li class="nav-item">
        <a class="nav-link default" href="#endereco">
                    <div class="num"><i class="fas fa-map"></i></div>03. Endereço                </a>
      </li>
      <li class="nav-item">
        <a class="nav-link default" href="#pagamento">
                    <div class="num"><i class="fas fa-credit-card"></i></div>04. Pagamento                </a>
      </li>
    </ul>
    <div class="tab-content">
      <div id="plano" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: block;">
        <div class="row">
          <div class="col-12 col-md mb-3">
            <label for="AssociadoContratosSaudescProdutosSaudescProdutoId">Informe o plano escolhido*</label><select name="data[AssociadoContratosSaudescProdutos][saudesc_produto_id][]" class="form-select select-plano" required="required"
              id="AssociadoContratosSaudescProdutosSaudescProdutoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="9">Essencial Individual</option>
              <option value="10">Essencial Familiar</option>
              <option value="11">Completo Individual</option>
              <option value="12">Completo Familiar</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md mb-3 mb-md-0 d-none">
            <label for="ClienteDsFormaContratacaoId">Forma de contratação?</label><select name="data[Cliente][ds_forma_contratacao_id]" class="form-control" id="ClienteDsFormaContratacaoId">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="1">Estou contratando SEM a ajuda de um atendente</option>
              <option value="2">Estou contratando COM a ajuda de um atendente da Viacredi</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md mb-3 d-none">
            <label for="ClienteDsPostoAtendimento">Posto de Atendimento*</label><input name="data[Cliente][ds_posto_atendimento]" class="form-control" required="required" maxlength="100" disabled="disabled" type="text" id="ClienteDsPostoAtendimento"
              aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md mb-3 mb-md-0 d-none">
            <label for="ClienteDsVendedor">Nome do Vendedor*</label><input name="data[Cliente][ds_vendedor]" class="form-control" required="required" maxlength="45" disabled="disabled" type="text" id="ClienteDsVendedor" aria-required="true">
          </div>
        </div>
      </div>
      <div id="dados-pessoais" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: none;">
        <div class="row">
          <div class="col-12 col-md-6 form-group mb-3">
            <label for="PessoaDsNome">Nome Completo*</label><input name="data[Pessoa][ds_nome]" class="form-control" required="required" size="40" maxlength="100" type="text" id="PessoaDsNome" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-6 form-group mb-3">
            <label for="PessoaDsEmail">E-mail*</label><input name="data[Pessoa][ds_email]" class="form-control" required="required" size="40" maxlength="255" type="text" id="PessoaDsEmail" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="PessoaNrCpf">CPF*</label><input name="data[Pessoa][nr_cpf]" class="form-control cpf" required="required" size="40" maxlength="15" type="text" id="PessoaNrCpf" inputmode="text" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="PessoaDtNascimento">Data de Nascimento*</label><input name="data[Pessoa][dt_nascimento]" class="form-control data" required="required" size="40" maxlength="10" type="text" id="PessoaDtNascimento" inputmode="text"
              aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="PessoaFlSexoMasculino">Sexo*</label><select name="data[Pessoa][fl_sexo_masculino]" class="form-select" required="required" id="PessoaFlSexoMasculino" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="0">Feminino</option>
              <option value="1">Masculino</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="PessoaNrFoneCel">Celular*</label><input name="data[Pessoa][nr_fone_cel]" class="form-control telefone-ddd" required="required" size="40" maxlength="15" type="text" id="PessoaNrFoneCel" inputmode="text" aria-required="true">
          </div>
        </div>
      </div>
      <div id="endereco" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: none;">
        <div class="row">
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0EnderecoTipoId">Tipo de Endereço*</label><select name="data[Endereco][0][endereco_tipo_id]" class="form-select" required="required" id="Endereco0EnderecoTipoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="1">Residencial</option>
              <option value="2">Comercial</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0NrCep">CEP*</label><input name="data[Endereco][0][nr_cep]" class="form-control cep-br" required="required" size="10" maxlength="9" type="text" id="Endereco0NrCep" inputmode="text" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0NrNumero">Número*</label><input name="data[Endereco][0][nr_numero]" class="form-control" required="required" type="text" id="Endereco0NrNumero" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0PaisId">País*</label><select name="data[Endereco][0][pais_id]" class="form-control" required="required" id="Endereco0PaisId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="31">Brasil</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0EstadoId">Estado*</label><select name="data[Endereco][0][estado_id]" class="form-control" required="required" id="Endereco0EstadoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0CidadeId">Cidade*</label><select name="data[Endereco][0][cidade_id]" class="form-control" required="required" id="Endereco0CidadeId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0BairroId">Bairro*</label><select name="data[Endereco][0][bairro_id]" class="form-control" required="required" id="Endereco0BairroId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="Endereco0LogradouroId">Logradouro*</label><select name="data[Endereco][0][logradouro_id]" class="form-control" required="required" id="Endereco0LogradouroId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
        </div>
      </div>
      <div id="pagamento" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: none;">
        <input type="hidden" name="data[AssociadoContrato][forma_pagamento_id]" value="2" id="AssociadoContratoFormaPagamentoId">
        <div class="row d-flex justify-content-center">
          <div class="col col-12 col-md-3 forma-pagamento text-center me-5 mb-2">
            <a href="javascript:;" class="btn btn-forma-pagamento mb-2 d-flex flex-column gap-2 btn-primary" data-forma-pagamento="cartao" data-id="2"><i class="fa fa-credit-card fa-2x"></i> Pagar com Cartão de crédito</a>
          </div>
          <div class="col col-12 col-md-3 forma-pagamento text-center me-5 mb-2">
            <a href="javascript:;" class="btn btn-forma-pagamento mb-2 d-flex flex-column gap-2 normal" data-forma-pagamento="debitoconta" data-id="9"><i class="fa fa-bank fa-2x"></i> Pagar com Débito em conta</a>
          </div>
        </div>
        <div class="container-dados-pagamento-cartao">
          <div class="card-wrapper" data-jp-card-initialized="true">
            <div class="jp-card-container" style="transform: scale(0.571429);">
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                <div class="jp-card-front">
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                    <div class="e">e</div>
                    <div class="l">l</div>
                    <div class="o">o</div>
                  </div>
                  <div class="jp-card-logo jp-card-visa">Visa</div>
                  <div class="jp-card-logo jp-card-visaelectron">Visa<div class="elec">Electron</div>
                  </div>
                  <div class="jp-card-logo jp-card-mastercard">Mastercard</div>
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                  <div class="jp-card-logo jp-card-dinersclub"></div>
                  <div class="jp-card-logo jp-card-hipercard">Hipercard</div>
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                      <div class="d"></div>
                      <div class="k"></div>
                    </div>
                  </div>
                  <div class="jp-card-logo jp-card-jcb">
                    <div class="j">J</div>
                    <div class="c">C</div>
                    <div class="b">B</div>
                  </div>
                  <div class="jp-card-lower">
                    <div class="jp-card-shiny"></div>
                    <div class="jp-card-cvc jp-card-display jp-card-invalid">•••</div>
                    <div class="jp-card-number jp-card-display jp-card-invalid">•••• •••• •••• ••••</div>
                    <div class="jp-card-name jp-card-display jp-card-invalid">Nome no cartão</div>
                    <div class="jp-card-expiry jp-card-display jp-card-invalid" data-before="mm/yyyy" data-after="data
validade">••/••••</div>
                  </div>
                </div>
                <div class="jp-card-back">
                  <div class="jp-card-bar"></div>
                  <div class="jp-card-cvc jp-card-display jp-card-invalid">•••</div>
                  <div class="jp-card-shiny"></div>
                </div>
              </div>
            </div>
          </div>
          <div class="alert alert-warning">O cartão para adesão do plano deve estar no nome do titular cadastrado no formulário</div>
          <div class="row">
            <div class="col-12 col-md-2 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoCartaoCooperativaId">Cooperativa*</label><select name="data[FormaPagamentoCartao][cooperativa_id]" class="form-select" id="FormaPagamentoCartaoCooperativaId">
                <option value="">Selecione</option>
                <option value="1"> Viacredi</option>
                <option value="10"> Credicomin</option>
                <option value="11"> Credifoz</option>
                <option value="12"> Crevisc</option>
                <option value="13"> Civia</option>
                <option value="14"> Evolua</option>
                <option value="16"> Viacredi Alto Vale</option>
                <option value="2"> Acredicoop</option>
                <option value="5"> Acentra</option>
                <option value="6"> Unilos</option>
                <option value="7"> Credcrea</option>
                <option value="8"> Credelesc</option>
                <option value="9"> Transpocred</option>
              </select>
            </div>
            <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
              <input type="hidden" name="data[FormaPagamentoCartao][bandeira_cartao_id]" id="FormaPagamentoCartaoBandeiraCartaoId"> <label for="FormaPagamentoCartaoDsNomeCartao">Nome do titular (como está no cartão)*</label><input
                name="data[FormaPagamentoCartao][ds_nome_cartao]" class="form-control uppercase jp-card-invalid" required="required" size="20" maxlength="19" type="text" id="FormaPagamentoCartaoDsNomeCartao" aria-required="true">
            </div>
            <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoCartaoNrCartao">Número do Cartão*</label><input name="data[FormaPagamentoCartao][nr_cartao]" class="form-control cartao-credito jp-card-invalid" required="required" size="20" maxlength="19" type="text"
                id="FormaPagamentoCartaoNrCartao" inputmode="text" aria-required="true">
            </div>
            <div class="col-12 col-md-1 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoCartaoNrSeguranca">Cód. Seg.</label><input name="data[FormaPagamentoCartao][nr_seguranca]" class="form-control jp-card-invalid" required="required" size="20" maxlength="3" type="text"
                id="FormaPagamentoCartaoNrSeguranca" aria-required="true">
            </div>
            <div class="col-12 col-md-1 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoCartaoDtValidade">Validade*</label><input name="data[FormaPagamentoCartao][dt_validade]" class="form-control validade-cartao jp-card-invalid" required="required" size="20" maxlength="7" type="text"
                id="FormaPagamentoCartaoDtValidade" inputmode="text" aria-required="true">
            </div>
            <div class="col-12 col-md-2 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoCartaoDsBandeira">Bandeira*</label><input name="data[FormaPagamentoCartao][ds_bandeira]" class="form-control" required="required" size="20" maxlength="7" readonly="readonly" disabled="disabled" value=""
                type="text" id="FormaPagamentoCartaoDsBandeira" aria-required="true">
            </div>
          </div>
        </div>
        <div class="container-dados-pagamento-debitoconta" style="display: none;">
          <div class="row mt-4">
            <div class="col form-group mb-3">
              <label for="AssociadoContratoCooperativaId">Cooperativa*</label><select name="data[AssociadoContrato][cooperativa_id]" class="form-select" id="AssociadoContratoCooperativaId">
                <option value="">Selecione</option>
                <option value="1"> Viacredi</option>
                <option value="10"> Credicomin</option>
                <option value="11"> Credifoz</option>
                <option value="12"> Crevisc</option>
                <option value="13"> Civia</option>
                <option value="14"> Evolua</option>
                <option value="16"> Viacredi Alto Vale</option>
                <option value="2"> Acredicoop</option>
                <option value="5"> Acentra</option>
                <option value="6"> Unilos</option>
                <option value="7"> Credcrea</option>
                <option value="8"> Credelesc</option>
                <option value="9"> Transpocred</option>
              </select>
            </div>
            <div class="col form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoDebitoContaNrAgencia">Agência do Débito*</label><input name="data[FormaPagamentoDebitoConta][nr_agencia]" class="form-control" size="20" maxlength="10" type="text" id="FormaPagamentoDebitoContaNrAgencia">
            </div>
            <div class="col col-lg-1 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoDebitoContaNrAgenciaDv">DV Ag*</label><input name="data[FormaPagamentoDebitoConta][nr_agencia_dv]" class="form-control" size="20" maxlength="1" type="text" id="FormaPagamentoDebitoContaNrAgenciaDv">
            </div>
            <div class="col form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoDebitoContaNrConta">Conta para Débito*</label><input name="data[FormaPagamentoDebitoConta][nr_conta]" class="form-control" size="20" maxlength="14" type="text" id="FormaPagamentoDebitoContaNrConta">
            </div>
            <div class="col col-lg-1 form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoDebitoContaDsContaDv">DV Conta*</label><input name="data[FormaPagamentoDebitoConta][ds_conta_dv]" class="form-control" size="20" maxlength="1" type="text" id="FormaPagamentoDebitoContaDsContaDv">
            </div>
            <div class="col form-group mb-3">
              <label for="FormaPagamentoDebitoContaFechamentoDiaId">Dia para débito*</label><select name="data[FormaPagamentoDebitoConta][fechamento_dia_id]" class="form-select" id="FormaPagamentoDebitoContaFechamentoDiaId">
                <option value="">Selecione</option>
                <option value="1">1</option>
                <option value="5">5</option>
                <option value="10">10</option>
                <option value="15">15</option>
                <option value="20">20</option>
                <option value="25">25</option>
              </select>
            </div>
            <div class="col form-group mb-3">
              <label for="AssociadoContratoDsDocumento">Selfie
                <i class="fas fa-info-circle" data-bs-toggle="tooltip" data-bs-title="Envie uma selfie segurando um documento de identificação de titularidade da conta informada para débito"></i></label><input type="file"
                name="data[AssociadoContrato][ds_documento]" class="form-control" accept="image/*" id="AssociadoContratoDsDocumento">
            </div>
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          <div id="bandeiras" class="col-12 text-center">
            <img src="/theme/AilosTelemedicina/img/layout/bandeiras-cartao.png?1706095782" alt="Bandeiras aceitas" title="Bandeiras aceitas" height="15">
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            <input type="checkbox" name="data[AssociadoContrato][fl_aceite]" class="normal" required="required" value="1" id="AssociadoContratoFlAceite" aria-required="true"><label for="AssociadoContratoFlAceite" class="me-1 ms-1 text-uppercase">Li e
              Aceito os Termos de Uso</label><a href="/termos-de-uso" target="_blank"><i class="fa fa-external-link"></i></a>
          </div>
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    <div class="sw-toolbar-elm toolbar toolbar-bottom" role="toolbar"><button class="btn sw-btn-prev sw-btn disabled" type="button">Anterior</button><button class="btn sw-btn-next sw-btn" type="button">Próximo</button></div>
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Name: form-adesao-plano-pj — POST /

<form action="/" name="form-adesao-plano-pj" id="form-adesao-plano-pj" enctype="multipart/form-data" method="post" accept-charset="utf-8" novalidate="novalidate">
  <div style="display:none;"><input type="hidden" name="_method" value="POST"></div><input type="hidden" name="data[Empresa][ds_cpf_vendedor]" value="" id="EmpresaDsCpfVendedor">
  <div id="smartwizardpj" class="sw sw-justified sw-theme-dots" dir="">
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        <a class="nav-link default active" href="#dados-empresa">
                    <div class="num"><i class="fas fa-building"></i></div>01. Dados da empresa                </a>
      </li>
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        <a class="nav-link default" href="#endereco-empresa">
                    <div class="num"><i class="fas fa-map"></i></div>02. Endereço                </a>
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      <div id="dados-empresa" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: block;">
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          <div class="col-12 col-md mb-3">
            <label for="AssociadoContratosSaudescProdutosSaudescProdutoId">Informe o plano escolhido*</label><select name="data[AssociadoContratosSaudescProdutos][saudesc_produto_id][]" class="form-select select-plano" required="required"
              id="AssociadoContratosSaudescProdutosSaudescProdutoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="13">Essencial Individual</option>
              <option value="14">Essencial Familiar</option>
              <option value="15">Completo Individual</option>
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            <label for="EmpresaDsNomeFantasia">Nome fantasia*</label><input name="data[Empresa][ds_nome_fantasia]" class="form-control" required="required" size="40" maxlength="100" type="text" id="EmpresaDsNomeFantasia" aria-required="true">
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          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
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            <label for="EmpresaNrCnpj">CNPJ*</label><input name="data[Empresa][nr_cnpj]" class="form-control cnpj" required="required" size="40" maxlength="20" type="text" id="EmpresaNrCnpj" inputmode="text" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaDsContatoResponsavel">Contato Responsável</label><input name="data[Empresa][ds_contato_responsavel]" class="form-control" required="required" maxlength="100" size="40" type="text" id="EmpresaDsContatoResponsavel"
              aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaDsContatoFinanceiro">Contato Financeiro</label><input name="data[Empresa][ds_contato_financeiro]" class="form-control" required="required" maxlength="100" size="40" type="text" id="EmpresaDsContatoFinanceiro"
              aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrDiaVencimento">Dia do Vencimento</label><select name="data[Empresa][nr_dia_vencimento]" class="form-select" required="required" id="EmpresaNrDiaVencimento" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="10">10</option>
              <option value="15">15</option>
              <option value="20">20</option>
              <option value="25">25</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrFuncionario">Quantidade de Funcionários</label><input name="data[Empresa][nr_funcionario]" class="form-control" required="required" maxlength="2" size="5" type="text" id="EmpresaNrFuncionario" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrFone1">Telefone 1</label><input name="data[Empresa][nr_fone1]" class="form-control telefone-ddd" required="required" maxlength="15" size="40" type="text" id="EmpresaNrFone1" inputmode="text" aria-required="true">
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          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrFone2">Telefone 2</label><input name="data[Empresa][nr_fone2]" class="form-control telefone-ddd" required="required" maxlength="15" size="40" type="text" id="EmpresaNrFone2" inputmode="text" aria-required="true">
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          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaDsEmail">E-mail</label><input name="data[Empresa][ds_email]" class="form-control" required="required" maxlength="255" size="40" type="text" id="EmpresaDsEmail" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaDsSite">Site</label><input name="data[Empresa][ds_site]" class="form-control" maxlength="255" size="40" type="text" id="EmpresaDsSite">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-2 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaCooperativaId">Cooperativa*</label><select name="data[Empresa][cooperativa_id]" class="form-select" required="required" id="EmpresaCooperativaId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="1"> Viacredi</option>
              <option value="10"> Credicomin</option>
              <option value="11"> Credifoz</option>
              <option value="12"> Crevisc</option>
              <option value="13"> Civia</option>
              <option value="14"> Evolua</option>
              <option value="16"> Viacredi Alto Vale</option>
              <option value="2"> Acredicoop</option>
              <option value="5"> Acentra</option>
              <option value="6"> Unilos</option>
              <option value="7"> Credcrea</option>
              <option value="8"> Credelesc</option>
              <option value="9"> Transpocred</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-2 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrAgencia">Agência Ailos</label><input name="data[Empresa][nr_agencia]" class="form-control" required="required" maxlength="20" size="20" type="text" id="EmpresaNrAgencia" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-1 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrAgenciaDv">Díg. Ag</label><input name="data[Empresa][nr_agencia_dv]" class="form-control" required="required" maxlength="1" size="1" type="text" id="EmpresaNrAgenciaDv" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-2 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaNrConta">Conta Ailos</label><input name="data[Empresa][nr_conta]" class="form-control" required="required" maxlength="20" size="20" type="text" id="EmpresaNrConta" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-1 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaDsContaDv">Díg. Conta</label><input name="data[Empresa][ds_conta_dv]" class="form-control" required="required" maxlength="1" size="1" type="text" id="EmpresaDsContaDv" aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-4 form-group mb-3">
            <label for="AssociadoContratoDsDocumento">Selfie
              <i class="fas fa-info-circle" data-bs-toggle="tooltip" data-bs-title="Envie uma selfie segurando um documento de identificação de titularidade da conta informada para débito"></i></label><input type="file"
              name="data[AssociadoContrato][ds_documento]" class="form-control" required="required" accept="image/*" id="AssociadoContratoDsDocumento" aria-required="true">
          </div>
        </div>
      </div>
      <div id="endereco-empresa" class="tab-pane p-2" role="tabpanel" style="display: none;">
        <div class="row">
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0EnderecoTipoId">Tipo de Endereço*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][endereco_tipo_id]" class="form-control form-select" required="required" id="EmpresaEndereco0EnderecoTipoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="1">Residencial</option>
              <option value="2">Comercial</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0NrCep">CEP*</label><input name="data[EmpresaEndereco][0][nr_cep]" class="form-control cep-br" required="required" size="10" maxlength="9" type="text" id="EmpresaEndereco0NrCep" inputmode="text"
              aria-required="true">
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
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          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0PaisId">País*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][pais_id]" class="form-control" required="required" id="EmpresaEndereco0PaisId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
              <option value="31">Brasil</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0EstadoId">Estado*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][estado_id]" class="form-control" required="required" id="EmpresaEndereco0EstadoId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0CidadeId">Cidade*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][cidade_id]" class="form-control" required="required" id="EmpresaEndereco0CidadeId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0BairroId">Bairro*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][bairro_id]" class="form-control" required="required" id="EmpresaEndereco0BairroId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 col-md-3 form-group mb-3">
            <label for="EmpresaEndereco0LogradouroId">Logradouro*</label><select name="data[EmpresaEndereco][0][logradouro_id]" class="form-control" required="required" id="EmpresaEndereco0LogradouroId" aria-required="true">
              <option value="">Selecione</option>
            </select>
          </div>
          <div class="col-12 text-center">
            <input type="checkbox" name="data[AssociadoContrato][fl_aceite]" class="normal" required="required" id="AssociadoContratoFlAceitePj" value="1" aria-required="true"><label for="AssociadoContratoFlAceitePj"
              class="me-1 ms-1 text-uppercase">Li e Aceito os Termos de Uso</label><a href="/termos-de-uso" target="_blank"><i class="fa fa-external-link"></i></a>
          </div>
        </div>
      </div>
    </div>
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  </div>
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especialista + prescrição de medicamento(s)
 * Orientação com psicólogos;
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 * Sem prazo de carência;
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COMPLETO FAMILIAR

R$ 49,90 por mês
Plano para até 4 pessoas
Consulta direto com clínico geral e especialista + prescrição de medicamento(s)
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   01. Plano
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   02. Dados pessoais
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   03. Endereço
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   04. Pagamento

Informe o plano escolhido* Selecione Essencial Individual Essencial Familiar
Completo Individual Completo Familiar
Forma de contratação? Selecione Estou contratando SEM a ajuda de um atendente
Estou contratando COM a ajuda de um atendente da Viacredi
Posto de Atendimento*
Nome do Vendedor*
Nome Completo*
E-mail*
CPF*
Data de Nascimento*
Sexo* Selecione Feminino Masculino
Celular*
Tipo de Endereço* Selecione Residencial Comercial
CEP*
Número*
País* Selecione Brasil
Estado* Selecione
Cidade* Selecione
Bairro* Selecione
Logradouro* Selecione
Pagar com Cartão de crédito
Pagar com Débito em conta
e
l
o
Visa
Visa
Electron
Mastercard
Maestro

discover
UnionPay

Hipercard
troy

J
C
B
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•••• •••• •••• ••••
Nome no cartão
••/••••
•••

O cartão para adesão do plano deve estar no nome do titular cadastrado no
formulário
Cooperativa* Selecione Viacredi Credicomin Credifoz Crevisc Civia Evolua
Viacredi Alto Vale Acredicoop Acentra Unilos Credcrea Credelesc Transpocred
Nome do titular (como está no cartão)*
Número do Cartão*
Cód. Seg.
Validade*
Bandeira*
Cooperativa* Selecione Viacredi Credicomin Credifoz Crevisc Civia Evolua
Viacredi Alto Vale Acredicoop Acentra Unilos Credcrea Credelesc Transpocred
Agência do Débito*
DV Ag*
Conta para Débito*
DV Conta*
Dia para débito* Selecione 1 5 10 15 20 25
Selfie
Li e Aceito os Termos de Uso
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 * 1. Após realizar a adesão, o cooperado PJ deverá assinar a apólice.
 * 2. Após a confirmação da adesão e assinatura, o time de implantação da Ailos
   Telemedicina entrará em contato com o cooperado PJ, por e-mail, para iniciar
   a inclusão dos colaboradores.

 * 
   01. Dados da empresa
 * 
   02. Endereço

Informe o plano escolhido* Selecione Essencial Individual Essencial Familiar
Completo Individual Completo Familiar
Nome fantasia*
Razão social*
CNPJ*
Contato Responsável
Contato Financeiro
Dia do Vencimento Selecione 10 15 20 25
Quantidade de Funcionários
Telefone 1
Telefone 2
E-mail
Site
Cooperativa* Selecione Viacredi Credicomin Credifoz Crevisc Civia Evolua
Viacredi Alto Vale Acredicoop Acentra Unilos Credcrea Credelesc Transpocred
Agência Ailos
Díg. Ag
Conta Ailos
Díg. Conta
Selfie
Tipo de Endereço* Selecione Residencial Comercial
CEP*
Número*
País* Selecione Brasil
Estado* Selecione
Cidade* Selecione
Bairro* Selecione
Logradouro* Selecione
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Como funcionam os Planos Familiares? No Plano Familiar você pode cadastrar até
três dependentes além de você. E não precisa ter nenhuma grau de parentesco.
Você escolhe com quem vai compartilhar todos os benefícios das soluções Ailos
Telemedicina. Quais especialidades estão inclusas no Ailos Telemedicina? As
especialidades disponíveis no plano são: Cardiologia, dermatologia,
endocrinologia, gastroenterologia, geriatria, ginecologia, infectologia,
nefrologia, neurologia, ortopedia, pediatria, pneumologia, psicologia e
psiquiatria. Quais especialidades NÃO estão inclusas no Ailos Telemedicina?
Todas as especialidades que não estão listadas acima, incluindo, nutricionista e
dentista não fazem parte do escopo atendido neste momento. Como funciona a
teleorientação com psicólogos? A teleorientação com psicólogos é um serviço 100%
receptivo, disponível de segunda a sexta-feira, das 8h às 20h, com exceção dos
feriados. Dessa forma o usuário poderá ter atendimento para tratar de questões
emocionais que são pontuais e receber a devida orientação.
0800 333 4428
 * 
 * 
 * 

Cooperativa Central de Crédito Ailos - CNPJ 05.463.212/0001-29
Rua General Osório, 1180, Velha, CEP 89041-002, Blumenau/SC.
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