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1 forms found in the DOMName: form — POST ingreso.php?id=
<form class="form-horizontal tasi-form" name="form" id="signupForm" method="post" action="ingreso.php?id=" enctype="multipart/form-data">
<div class="form-group">
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-12 col-sm-12 control-label">
<h3 style="text-align: center;"><img src="logo.png" width="330px"><br><br>¡ALERTA YA!</h3>
<p style="text-align: justify;"> </p>
</label>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">Departamento *</label>
<div class="col-sm-8">
<select name="dep" id="dep" required="" onchange="selectpaises()">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="1">ALTA VERAPAZ</option>
<option value="2">BAJA VERAPAZ</option>
<option value="3">CHIMALTENANGO</option>
<option value="4">CHIQUIMULA</option>
<option value="6">EL PROGRESO</option>
<option value="8">ESCUINTLA</option>
<option value="9">GUATEMALA</option>
<option value="10">HUEHUETENANGO</option>
<option value="11">IZABAL</option>
<option value="12">JAPALA</option>
<option value="13">JUTIAPA</option>
<option value="5">PETEN</option>
<option value="14">QUETZALTENANGO</option>
<option value="7">QUICHE</option>
<option value="15">RETALHULEU</option>
<option value="16">SACATEPEQUEZ</option>
<option value="17">SAN MARCOS</option>
<option value="18">SANTA ROSA</option>
<option value="19">SOLOLA</option>
<option value="20">SUCHITEPEQUEZ</option>
<option value="21">TOTONICAPAN</option>
<option value="22">ZACAPA</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">Municipio donde reside * </label>
<div class="col-sm-8">
<select name="mun" id="mun" required="">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Sabes qué es violencia contra la mujer? *</label>
<div class="col-sm-8">
<select name="edad" id="edad" class="form-control" required="">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Conoces a mujeres que sufren violencia? *</label>
<div class="col-sm-8">
<select name="conoce" id="conoce" class="form-control" required="">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Quien piensas que son mas vulnerables a sufrir violencia? </label>
<div class="col-sm-8">
<label><input type="checkbox" name="tipo1" value="ninias"> Niñas</label><br>
<label><input type="checkbox" name="tipo2" value="senioritas"> Señoritas</label><br>
<label><input type="checkbox" name="tipo3" value="Mujeres"> Mujeres</label><br>
<label><input type="checkbox" name="tipo4" value="TODAS"> TODAS</label><br>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Quienes pueden ser agresores? </label>
<div class="col-sm-8">
<label><input type="checkbox" name="ha1" value="Familiares"> Familiares</label><br>
<label><input type="checkbox" name="ha2" value="Companieros"> Compañeros trabajo/estudio</label><br>
<label><input type="checkbox" name="ha3" value="Desconocidos"> Desconocidos</label><br>
<label><input type="checkbox" name="ha5" value="otro"> Otro</label><br>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Que lugares que reciben denuncias conoces? </label>
<div class="col-sm-8">
<label><input type="checkbox" name="vi1" value="PNC"> PNC</label><br>
<label><input type="checkbox" name="vi2" value="MP"> MP</label><br>
<label><input type="checkbox" name="vi3" value="JUZGADO"> JUZGADO</label><br>
<label><input type="checkbox" name="vi4" value="Todos los anteriores"> Todos los anteriores</label><br>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Si sufrieras violencia denunciarías? *</label>
<div class="col-sm-8">
<select name="departe" id="departe" class="form-control" required="">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Confías en las autoridades? </label>
<div class="col-sm-8">
<select name="siha" id="siha" class="form-control">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Has visto o escuchado una campaña contra la violencia a las mujeres? </label>
<div class="col-sm-8">
<select name="aboco" id="aboco" class="form-control">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
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</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Usas redes sociales? </label>
<div class="col-sm-8">
<select name="satisfecha" id="satisfecha" class="form-control">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Le gustaría ser parte de un grupo organizado de mujeres para prevenir la violencia? </label>
<div class="col-sm-8">
<select name="porque" id="porque" class="form-control">
<option value="">-SELECCIONAR-</option>
<option value="SI">SI</option>
<option value="NO">NO</option>
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</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">¿Desea alertar algo específico? </label>
<div class="col-sm-8">
<textarea rows="4" name="alerta" id="alerta" class="form-control"></textarea>
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<div class="form-group">
<label class="col-sm-4 col-sm-4 control-label">Responder esta pregunta solo si es usted el encuestador</label>
<div class="col-sm-8">
<input type="text" name="encuestador" id="encuestador" class="form-control" placeholder="Nombre de encuestador">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<div class="col-lg-offset-2 col-lg-10">
<input style="background: #CE68A2;" class="submit btn btn-default" type="submit" value="INGRESAR ALERTA" id="ingreso" name="ingreso" onmousedown="validar();">
</div>
</div>
<div class="form-group">
<label class="col-sm-12 col-sm-12 control-label">
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ROMPE CON EL SILENCIO ⚠️✋📲<br>
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<p></p>
</label>
</div>
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Text Content
¡ALERTA YA! Departamento * -SELECCIONAR- ALTA VERAPAZBAJA VERAPAZCHIMALTENANGOCHIQUIMULAEL PROGRESOESCUINTLAGUATEMALAHUEHUETENANGOIZABALJAPALAJUTIAPAPETENQUETZALTENANGOQUICHERETALHULEUSACATEPEQUEZSAN MARCOSSANTA ROSASOLOLASUCHITEPEQUEZTOTONICAPANZACAPA Municipio donde reside * -SELECCIONAR- ¿Sabes qué es violencia contra la mujer? * -SELECCIONAR- SI NO ¿Conoces a mujeres que sufren violencia? * -SELECCIONAR- SI NO ¿Quien piensas que son mas vulnerables a sufrir violencia? Niñas Señoritas Mujeres TODAS ¿Quienes pueden ser agresores? Familiares Compañeros trabajo/estudio Desconocidos Otro ¿Que lugares que reciben denuncias conoces? PNC MP JUZGADO Todos los anteriores ¿Si sufrieras violencia denunciarías? * -SELECCIONAR- SI NO ¿Confías en las autoridades? -SELECCIONAR- SI NO ¿Has visto o escuchado una campaña contra la violencia a las mujeres? -SELECCIONAR- SI NO ¿Usas redes sociales? -SELECCIONAR- SI NO ¿Le gustaría ser parte de un grupo organizado de mujeres para prevenir la violencia? -SELECCIONAR- SI NO ¿Desea alertar algo específico? Responder esta pregunta solo si es usted el encuestador ROMPE CON EL SILENCIO ⚠️✋📲 Todos denunciemos cualquier tipo de violencia en contra de la mujer 📲📣 La Denuncia garantiza tus derechos 👇⚠️ Síguenos en nuestras redes sociales como UPCV Guatemala