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Form analysis 1 forms found in the DOM
<form class="registration">
<div class="form-group">
<div class="landing-custom-select"><select name="gender" id="gender" class="adjusted-padding" required="">
<option value="" hidden="" selected="">* Civilité</option>
<option value="male">Monsieur</option>
<option value="female">Madame</option>
</select></div><input type="text" placeholder="Nom" name="lastname" class="input-control" required="" value=""><input type="text" placeholder="Prenom" name="firstname" class="input-control" required="" value="">
</div>
<div class="form-group without-margin"><input type="tel" placeholder="** Téléphone portable" name="phone" class="input-control" pattern="0(6|7)\d{8}" value=""><input type="email" placeholder="** Adresse email" name="email" class="input-control"
value=""></div><small class="information fit-container">** Remplissez au moins l'un des deux champs ci-dessus pour être contacté par la commune</small>
<div class="form-group"><input type="text" placeholder="Adresse" name="addressLine1" class="input-control" value=""></div>
<div class="form-group"><input type="text" name="addressPostalCode" placeholder="Code postal" maxlength="5" class="input-control" value=""><input type="text" name="addressCity" placeholder="Ville" class="input-control" value=""></div>
<div class="form-group">
<div class="landing-custom-select full-width"><select name="ageCategory">
<option value="" hidden="" selected="">Catégorie d'âge</option>
<option value="18-24 ans">18-24 ans</option>
<option value="25-39 ans">25-39 ans</option>
<option value="40-59 ans">40-59 ans</option>
<option value="+ de 60 ans">+ de 60 ans</option>
</select></div>
</div>
<div class="checkbox-group"><input type="checkbox" name="authorization" id="authorization"><label class="checkbox-text" for="authorization">* J'autorise la commune à m'envoyer des informations par SMS et/ou par mail.</label></div><small
class="required-tooltip fit-container">* Champs requis</small><button type="submit" class="btn-submit btn-block">S'inscrire</button>
</form>Text Content
You need to enable JavaScript to run this app. Inscrivez-vous pour recevoir les infos de la commune * CivilitéMonsieurMadame ** Remplissez au moins l'un des deux champs ci-dessus pour être contacté par la commune Catégorie d'âge18-24 ans25-39 ans40-59 ans+ de 60 ans * J'autorise la commune à m'envoyer des informations par SMS et/ou par mail. * Champs requisS'inscrire Les informations collectées par la commune sont strictement confidentielles et ne peuvent être utilisées à des fins commerciales.