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Form analysis 1 forms found in the DOM
POST
<form method="POST">
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<label class="control-label">Nom *</label>
<input class="form-control" type="text" name="lastname" value="" placeholder="Veuillez entrer votre nom" required="">
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<label class="control-label">Prénom *</label>
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<label class="control-label">Email *</label>
<input class="form-control" type="email" name="email" value="" placeholder="Veuillez entrer votre adresse mail" required="">
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<label class="control-label">Date de naissance (ex: 15/12/1990) *</label>
<input class="form-control" type="text" name="birthdate" value="" placeholder="Veuillez indiquer votre date de naissance" required="">
</p>
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<p class="form-group">
<label class="control-label">Téléphone personnel (facultatif)</label>
<input class="form-control" type="text" name="private_phone" value="" placeholder="Veuillez indiquer votre numéro de téléphone">
</p>
</div>
<div class="col-sm-6">
<p class="form-group">
<label class="control-label">Téléphone professionnel (GSM - bureau - dect) (facultatif)</label>
<input class="form-control" type="text" name="professional_phone" value="" placeholder="Veuillez indiquer votre numéro de téléphone">
</p>
</div>
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<p class="form-group">
<label class="control-label">Fax (facultatif)</label>
<input class="form-control" type="text" name="fax" value="" placeholder="Veuillez indiquer votre numéro de fax">
</p>
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<p class="form-group">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Profession *</label>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_194" name="job" value="194" required=""> <label for="job_194">Assistant(e) social(e)</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_215" name="job" value="215" required=""> <label for="job_215">Etudiant(e)</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_195" name="job" value="195" required=""> <label for="job_195">Infirmier(e) en santé communautaire</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_218" name="job" value="218" required=""> <label for="job_218">Infirmier-e</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_219" name="job" value="219" required=""> <label for="job_219">Médecin</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_209" name="job" value="209" required=""> <label for="job_209">Psychologue</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_211" name="job" value="211" required=""> <label for="job_211">Secrétaire</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="job_196" name="job" value="196" required=""> <label for="job_196">Autre</label></span>
<input class="input-control" type="text" name="jobOther" value="" placeholder="Veuillez entrer votre autre profession ici" style="display: none">
</span>
</p>
</div>
<div class="col-sm-6">
<p class="form-group">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Type d'affiliation *</label>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="membership_type_1" name="membership_type" value="member" required=""> <label for="membership_type_1">Je suis déjà membre Hospisoc ou souhaite adhérer à l'association</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="membership_type_2" name="membership_type" value="partner" required=""> <label for="membership_type_2">Je souhaite accéder à HospiWall en tant que partenaire / invité</label></span>
</span>
</p>
<p class="form-group">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Je travaille dans un service social hospitalier *</label>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="work_hospital_1" name="work_hospital" value="Oui" required=""> <label for="work_hospital_1">Oui</label></span>
<span class="radio-control"><input type="radio" id="work_hospital_2" name="work_hospital" value="Non" required=""> <label for="work_hospital_2">Non</label></span>
</span>
</p>
<p class="form-group">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Province (lieu de travail) *</label>
<select class="select-control" name="region" required="">
<option value=""></option>
<option value="200">Autre</option>
<option value="2">Brabant-Wallon</option>
<option value="3">Bruxelles</option>
<option value="4">Hainaut</option>
<option value="5">Liège</option>
<option value="6">Luxembourg</option>
<option value="7">Namur</option>
</select>
</span>
</p>
<p class="form-group js-for-work-hospital" style="display: none">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Hôpital *</label>
<select class="select-control" name="hospital">
<option value=""></option>
</select>
</span>
</p>
<p class="form-group js-for-work-hospital-other" style="display: none">
<label class="control-label">Hôpital</label>
<input class="form-control" type="text" name="hospitalOther" value="" placeholder="Veuillez indiquer le nom de l'hôpital dans lequel vous travaillez">
</p>
<p class="form-group js-for-work-hospital" style="display: none">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Secteurs hospitaliers (centres d'intérêts) *</label>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_214" name="sectorHosp[]" value="214"> <label for="sectorHosp_214">Chef de service social (coordinateur-trice, chef de secteur, cadre, ...)</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_199" name="sectorHosp[]" value="199"> <label for="sectorHosp_199">Dialyse</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_180" name="sectorHosp[]" value="180"> <label for="sectorHosp_180">Gériatrie</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_185" name="sectorHosp[]" value="185"> <label for="sectorHosp_185">HAD (Hospitalisation A Domicile)</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_181" name="sectorHosp[]" value="181"> <label for="sectorHosp_181">Médecine interne - chirurgie</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_217" name="sectorHosp[]" value="217"> <label for="sectorHosp_217">Médiation interculturelle</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_197" name="sectorHosp[]" value="197"> <label for="sectorHosp_197">Oncologie - Hématologie</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_183" name="sectorHosp[]" value="183"> <label for="sectorHosp_183">Psychiatrie - Pédopsychiatrie</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_182" name="sectorHosp[]" value="182"> <label for="sectorHosp_182">Pédiatrie - Maternité</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_184" name="sectorHosp[]" value="184"> <label for="sectorHosp_184">Revalidation - réeducation</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_205" name="sectorHosp[]" value="205"> <label for="sectorHosp_205">Soins palliatifs</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_198" name="sectorHosp[]" value="198"> <label for="sectorHosp_198">Urgences</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorHosp_186" name="sectorHosp[]" value="186"> <label for="sectorHosp_186">Autre</label> </span>
<input class="input-control" type="text" name="sectorHospOther" value="" placeholder="Veuillez entrer votre autre secteur hospitalier ici" style="display: none">
</span>
</p>
<p class="form-group js-not-for-work-hospital" style="display: none">
<span class="form-control">
<label class="control-label">Secteurs d'activité</label>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_187" name="sectorOther[]" value="187"> <label for="sectorOther_187">Aide et soins à domicile</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_188" name="sectorOther[]" value="188"> <label for="sectorOther_188">CPAS</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_189" name="sectorOther[]" value="189"> <label for="sectorOther_189">Enseignement</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_190" name="sectorOther[]" value="190"> <label for="sectorOther_190">Maison de repos (hébergement seniors)</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_191" name="sectorOther[]" value="191"> <label for="sectorOther_191">Maison médicale</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_192" name="sectorOther[]" value="192"> <label for="sectorOther_192">Mutuelle</label> </span>
<span class="checkbox-control"><input type="checkbox" id="sectorOther_193" name="sectorOther[]" value="193"> <label for="sectorOther_193">Autre</label> </span>
</span>
</p>
<p class="form-group js-not-for-work-hospital" style="display: none">
<label class="control-label">Société / Entreprise</label>
<input class="form-control" type="text" name="company" value="" placeholder="Veuillez entrer le nom de votre entreprise">
</p>
</div>
<div class="col-sm-6">
<p class="form-group">
<label class="control-label">Intitulé complet de votre fonction</label>
<input class="form-control" type="text" name="userFunction" value="" placeholder="ex: Chef de service X à l'Hopital Y">
</p>
<p class="form-group">
<span class="form-control">
<label class="control-label">A propos de moi</label>
<textarea class="textarea-control" name="motivation" placeholder="Ce que j'ai envie de dire sur moi"></textarea>
</span>
</p>
<p class="form-group">
<input type="checkbox" class="consent-control" id="consent1" name="consent" required=""> <label for="consent1"> Je suis d'accord avec la politique de confidentialité reprise ci-dessous et de partager mes coordonées avec les autres membres de
l'association.</label>
<span class="text-consent"> Notre site web comporte une section réservée aux membres. Seuls les membres pourront accéder aux informations qui y seront partagées. Vous pourrez accéder et modifier vos données à tout moment via votre fiche de
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</p>
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</form>Text Content
ENCORE QUELQUES MINUTES ET NOUS POURRONS VOUS DONNER ACCÈS À HOSPIWALL. Nom * Prénom * Email * Date de naissance (ex: 15/12/1990) * Téléphone personnel (facultatif) Téléphone professionnel (GSM - bureau - dect) (facultatif) Fax (facultatif) Profession * Assistant(e) social(e) Etudiant(e) Infirmier(e) en santé communautaire Infirmier-e Médecin Psychologue Secrétaire Autre Type d'affiliation * Je suis déjà membre Hospisoc ou souhaite adhérer à l'association Je souhaite accéder à HospiWall en tant que partenaire / invité Je travaille dans un service social hospitalier * Oui Non Province (lieu de travail) * Autre Brabant-Wallon Bruxelles Hainaut Liège Luxembourg Namur Hôpital * Hôpital Secteurs hospitaliers (centres d'intérêts) * Chef de service social (coordinateur-trice, chef de secteur, cadre, ...) Dialyse Gériatrie HAD (Hospitalisation A Domicile) Médecine interne - chirurgie Médiation interculturelle Oncologie - Hématologie Psychiatrie - Pédopsychiatrie Pédiatrie - Maternité Revalidation - réeducation Soins palliatifs Urgences Autre Secteurs d'activité Aide et soins à domicile CPAS Enseignement Maison de repos (hébergement seniors) Maison médicale Mutuelle Autre Société / Entreprise Intitulé complet de votre fonction A propos de moi Je suis d'accord avec la politique de confidentialité reprise ci-dessous et de partager mes coordonées avec les autres membres de l'association. Notre site web comporte une section réservée aux membres. Seuls les membres pourront accéder aux informations qui y seront partagées. Vous pourrez accéder et modifier vos données à tout moment via votre fiche de profil. POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ DE LA PLATE-FORME WALL - HOSPISOC Contrôleur de données : 1. Les données collectées par ce site sont traitées par Hospisoc - AFTSH asbl, 68 rue d'en haut à 5530 Dorinne qui est contrôleur de données et par son "processeur" idloom (SA IDLOOM, bureau enregistré en Belgique, 1150 WOLUWE-SAINT-PIERRE, AVENUE DE TERVUEREN 216, privacy@idloom.com), au sens de la loi belge sur la protection de la vie privée (ci-après: loi) et le règlement européen 2016/679 (ci-après : RGPD). Les données personnelles et les publications des membres sont utilisées conformément aux lois de protection de la vie privée et du RGPD. 2. Le traitement de ces données est nécessaire à la prestation du service pour permettre : a. D'accéder à la plate-forme b. De contrôler les droits du membre/son compte c. De laisser chaque membre éditer ses paramètres d. De gérer l'utilisation courante de la plate-forme e. De permettre aux membres de voir ce qu'un autre membre a posté sur la plate-forme f. De permettre les messages entre les membres g. D'envoyer aux membre un résumé périodique du mur par mail La communication des données personnelles est nécessaire également pour assurer le bon fonctionnement de la plate-forme. Le fait de ne pas fournir ces données peut engendrer l'empêchement de la bonne exécution du service. Combien de temps peut-on utilise mes données personnelles ? 3. Les données personnelles peuvent être traitées jusqu'à 10 ans après la fermeture du compte de l'utilisateur. Où ? (dans quel pays) : 4. Le responsable du traitement n'utilise les données personnelles des membres (dans l'Union Européenne ou dans des pays tiers) qu'après avoir obtenu les garanties appropriées auprès du sous-traitant ou du destinataire. Vos droits : 5. Vous pouvez obtenir la communication écrite des données ou, le cas échéant, leur rectification, la limitation du traitement ou la suppression des données si celles-ci s'avèrent inexactes, incomplètes ou non pertinentes via une demande écrite, datée et signée et adressée au responsable du traitement avec la preuve de votre identité. Pour plus d'information ou pour déposer une plaine, vous pouvez également contacter l'autorité de protection des données (1000 Brussels, Rue de la Presse, 35, tel. + 32 2 274 48 00 - Fax + 32 2 274 48 35 - commission@privacycommission.be) ou l'autorité de surveillance du pays de votre résidence habituelle