forms.pacifico.com.pe Open in urlscan Pro
44.217.36.88  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST /form/view.php?id=5828-95f38f002ae5

<form id="form_5828" class="appnitro top_label" method="post" data-highlightcolor="#FFF7C0" action="/form/view.php?id=5828-95f38f002ae5">
  <div class="form_description">
    <h2></h2>
    <p></p>
    <center><strong style="font-size: 24px; line-height: 1.0; color:#0099cc">Llena nuestra encuesta y entra al sorteo de 5 paquetes de 10 mil Millas Latam Pass</strong>
      <p></p>
    </center>
    <p></p>
  </div>
  <ul>
    <li id="li_1" class="checkboxes">
      <span class="description">1. Por favor, marca como máximo 5 temas que más te interesen: <span id="required_1" class="required">*</span></span>
      <div>
        <span><input id="element_1_1" name="element_1_1" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_1">Cultura (películas, obras de teatro, libros)</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_2" name="element_1_2" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_2">Actualidad y noticias</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_7" name="element_1_7" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_7">Tecnología y mundo digital</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_8" name="element_1_8" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_8">Prevención ante desastres naturales o accidentes</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_5" name="element_1_5" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_5">Voluntariado y formas de ayudar a la comunidad</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_4" name="element_1_4" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_4">Cómo invertir mi dinero</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_9" name="element_1_9" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_9">Educación financiera, cómo organizar o gestionar mi dinero</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_13" name="element_1_13" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_13">Salud física y nutricional</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_12" name="element_1_12" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_12">Salud emocional</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_11" name="element_1_11" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_11">Deportes</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_10" name="element_1_10" class="element checkbox" type="checkbox" value="1">
          <label class="choice" for="element_1_10">Trivias y juegos</label>
        </span>
        <span><input id="element_1_0" name="element_1" class="element checkbox" onchange="clear_cb_other(this,1);" type="checkbox" value="">
          <label class="choice other" for="element_1_0">Otros temas:</label>
          <label style="display: none" for="element_1_other">Otros temas:</label>
          <input type="text" value="" class="element text other" name="element_1_other" id="element_1_other" onclick="$('#element_1_0').prop('checked',true);">
        </span>
      </div>
    </li>
    <li id="li_2" class="multiple_choice">
      <span class="description">2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas de parte de Pacífico Seguros? <span id="required_2" class="required">*</span></span>
      <div>
        <fieldset>
          <legend style="display: none">2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas de parte de Pacífico Seguros?</legend>
          <span><input id="element_2_1" name="element_2" class="element radio" type="radio" value="1">
            <label class="choice" for="element_2_1">Sí</label>
          </span>
          <span><input id="element_2_2" name="element_2" class="element radio" type="radio" value="2">
            <label class="choice" for="element_2_2">No</label>
          </span>
        </fieldset>
      </div>
    </li>
    <li id="li_3" class="multiple_choice">
      <span class="description">3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información? </span>
      <div>
        <fieldset>
          <legend style="display: none">3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información?</legend>
          <span><input id="element_3_1" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="1">
            <label class="choice" for="element_3_1">WhatsApp</label>
          </span>
          <span><input id="element_3_2" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="2">
            <label class="choice" for="element_3_2">Correo electrónico</label>
          </span>
          <span><input id="element_3_3" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="3">
            <label class="choice" for="element_3_3">Notificaciones por el celular</label>
          </span>
          <span><input id="element_3_4" name="element_3" class="element radio" type="radio" value="4">
            <label class="choice" for="element_3_4">Mensaje de texto (SMS)</label>
          </span>
        </fieldset>
      </div>
    </li>
    <li id="li_4" class="section_break">
      <h3>¡Muchas gracias por tus respuestas!<br>
        <br> Por favor, déjanos tus datos para que puedas ingresar al sorteo:
      </h3>
      <p></p>
    </li>
    <li id="li_5">
      <label class="description" for="element_5">Nombre y apellidos: <span id="required_5" class="required">*</span></label>
      <div>
        <input id="element_5" name="element_5" class="element text medium" type="text" value="">
      </div>
    </li>
    <li id="li_6">
      <label class="description" for="element_6">DNI: <span id="required_6" class="required">*</span></label>
      <div>
        <input id="element_6" name="element_6" class="element text medium" type="text" value="">
      </div>
    </li>
    <li id="li_7">
      <label for="element_7" class="description">Celular: <span id="required_7" class="required">*</span></label>
      <div>
        <input id="element_7" name="element_7" class="element text medium" type="text" maxlength="255" value="">
      </div>
    </li>
    <li id="li_8">
      <label class="description" for="element_8">Correo electrónico: <span id="required_8" class="required">*</span></label>
      <div>
        <input id="element_8" name="element_8" class="element text medium" type="text" value="">
      </div>
    </li>
    <li id="li_buttons" class="buttons">
      <input type="hidden" name="form_id" value="5828">
      <input type="hidden" name="dana_code" value="">
      <input type="hidden" name="hashcode" value="95f38f002ae5">
      <input type="hidden" name="submit_form" value="1">
      <input type="hidden" name="page_number" value="1">
      <input id="submit_form" class="button_text" type="submit" name="submit_form" value="Enviar">
    </li>
  </ul>
</form>

Text Content

Llena nuestra encuesta y entra al sorteo de 5 paquetes de 10 mil Millas Latam
Pass





 * 1. Por favor, marca como máximo 5 temas que más te interesen: *
   Cultura (películas, obras de teatro, libros) Actualidad y noticias Tecnología
   y mundo digital Prevención ante desastres naturales o accidentes Voluntariado
   y formas de ayudar a la comunidad Cómo invertir mi dinero Educación
   financiera, cómo organizar o gestionar mi dinero Salud física y nutricional
   Salud emocional Deportes Trivias y juegos Otros temas: Otros temas:
 * 2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas
   de parte de Pacífico Seguros? *
   2. ¿Te gustaría recibir información relevante y actualizada sobre estos temas
   de parte de Pacífico Seguros? Sí No
 * 3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información?
   3. ¿A través de qué medio preferirías recibir esta información? WhatsApp
   Correo electrónico Notificaciones por el celular Mensaje de texto (SMS)


 * ¡MUCHAS GRACIAS POR TUS RESPUESTAS!
   
   POR FAVOR, DÉJANOS TUS DATOS PARA QUE PUEDAS INGRESAR AL SORTEO:
   
   

 * Nombre y apellidos: *
   
 * DNI: *
   
 * Celular: *
   
 * Correo electrónico: *
   
 *