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Form analysis 4 forms found in the DOM

POST /anmeldung

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POST /anmeldung

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POST

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    <label class="label"> Bezeichnung / Name </label>
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        <label class="label">Straße</label>
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        <label class="label">Hausnummer</label>
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      <div class="field">
        <label class="label">Ort</label>
        <div class="control">
          <input class="input" type="text" name="ort" value="Pforzheim">
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  <div class="columns mb-0">
    <div class="column">
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        <label class="label">Land</label>
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            <select name="land">
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              <option value="St. Lucia"> St. Lucia </option>
              <option value="St. Vincent und die Grenadinen"> St. Vincent und die Grenadinen </option>
              <option value="Sudan"> Sudan </option>
              <option value="Suriname"> Suriname </option>
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              <option value="Syrien"> Syrien </option>
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              <option value="Taiwan"> Taiwan </option>
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              <option value="Timor-Leste"> Timor-Leste </option>
              <option value="Togo"> Togo </option>
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              <option value="Tschad"> Tschad </option>
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              <option value="Tunesien"> Tunesien </option>
              <option value="Turkmenistan"> Turkmenistan </option>
              <option value="Türkei"> Türkei </option>
              <option value="USA"> USA </option>
              <option value="Uganda"> Uganda </option>
              <option value="Ukraine"> Ukraine </option>
              <option value="Ungarn"> Ungarn </option>
              <option value="Uruguay"> Uruguay </option>
              <option value="Usbekistan"> Usbekistan </option>
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              <option value="Vereinigtes Königreich"> Vereinigtes Königreich </option>
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        </div>
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      </div>
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      <div class="field">
        <label class="label">Internet</label>
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        </div>
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    </div>
  </div>
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    <div class="column">
      <div class="field">
        <label class="label">Ländervorwahl</label>
        <div class="control">
          <div class="select is-fullwidth">
            <select name="vorwahl">
              <option value="+93"> Afghanistan (+93) </option>
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              <option value="+962"> Jordanien (+962) </option>
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              <option value="+1"> Kanada (+1) </option>
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              <option value="+974"> Katar (+974) </option>
              <option value="+254"> Kenia (+254) </option>
              <option value="+996"> Kirgistan (+996) </option>
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              <option value="+47"> Norwegen (+47) </option>
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              <option value="+92"> Pakistan (+92) </option>
              <option value="+970"> Palästinensische Autonomiegebiete (+970) </option>
              <option value="+507"> Panama (+507) </option>
              <option value="+675"> Papua-Neuguinea (+675) </option>
              <option value="+595"> Paraguay (+595) </option>
              <option value="+51"> Peru (+51) </option>
              <option value="+63"> Philippinen (+63) </option>
              <option value="+48"> Polen (+48) </option>
              <option value="+351"> Portugal (+351) </option>
              <option value="+1787 and 1939"> Puerto Rico (+1787 and 1939) </option>
              <option value="+82"> Republik Korea (+82) </option>
              <option value="+27"> Republik Südafrika (+27) </option>
              <option value="+250"> Ruanda (+250) </option>
              <option value="+40"> Rumänien (+40) </option>
              <option value="+7"> Russland (+7) </option>
              <option value="+262"> Réunion (+262) </option>
              <option value="+260"> Sambia (+260) </option>
              <option value="+685"> Samoa (+685) </option>
              <option value="+239"> Sao Tomé und Principe (+239) </option>
              <option value="+966"> Saudi-Arabien (+966) </option>
              <option value="+46"> Schweden (+46) </option>
              <option value="+41"> Schweiz (+41) </option>
              <option value="+221"> Senegal (+221) </option>
              <option value="+381"> Serbien (+381) </option>
              <option value="+232"> Sierra Leone (+232) </option>
              <option value="+263"> Simbabwe (+263) </option>
              <option value="+65"> Singapur (+65) </option>
              <option value="+421"> Slowakische Republik (+421) </option>
              <option value="+386"> Slowenien (+386) </option>
              <option value="+677"> Solomon-Inseln (+677) </option>
              <option value="+252"> Somalia (+252) </option>
              <option value="+34"> Spanien (+34) </option>
              <option value="+94"> Sri Lanka (+94) </option>
              <option value="+1758"> St. Lucia (+1758) </option>
              <option value="+1784"> St. Vincent und die Grenadinen (+1784) </option>
              <option value="+249"> Sudan (+249) </option>
              <option value="+597"> Suriname (+597) </option>
              <option value="+268"> Swasiland (+268) </option>
              <option value="+963"> Syrien (+963) </option>
              <option value="+211"> Südsudan (+211) </option>
              <option value="+992"> Tadschikistan (+992) </option>
              <option value="+886"> Taiwan (+886) </option>
              <option value="+255"> Tansania (+255) </option>
              <option value="+66"> Thailand (+66) </option>
              <option value="+670"> Timor-Leste (+670) </option>
              <option value="+228"> Togo (+228) </option>
              <option value="+676"> Tonga (+676) </option>
              <option value="+1868"> Trinidad und Tobago (+1868) </option>
              <option value="+235"> Tschad (+235) </option>
              <option value="+420"> Tschechische Republik (+420) </option>
              <option value="+216"> Tunesien (+216) </option>
              <option value="+993"> Turkmenistan (+993) </option>
              <option value="+90"> Türkei (+90) </option>
              <option value="+1"> USA (+1) </option>
              <option value="+256"> Uganda (+256) </option>
              <option value="+380"> Ukraine (+380) </option>
              <option value="+36"> Ungarn (+36) </option>
              <option value="+598"> Uruguay (+598) </option>
              <option value="+998"> Usbekistan (+998) </option>
              <option value="+678"> Vanuatu (+678) </option>
              <option value="+58"> Venezuela (+58) </option>
              <option value="+971"> Vereinigte Arabische Emirate (+971) </option>
              <option value="+44"> Vereinigtes Königreich (+44) </option>
              <option value="+84"> Vietnam (+84) </option>
              <option value="+375"> Weißrussland (+375) </option>
              <option value="+212"> Westsahara (+212) </option>
              <option value="+236"> Zentralafrikanische Republik (+236) </option>
              <option value="+357"> Zypern (+357) </option>
              <option value="+20"> Ägypten (+20) </option>
              <option value="+240"> Äquatorialguinea (+240) </option>
              <option value="+251"> Äthiopien (+251) </option>
              <option value="+43"> Österreich (+43) </option>
            </select>
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      </div>
    </div>
    <div class="column">
      <div class="field">
        <label class="label">Telefonnummer</label>
        <div class="control">
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        <label class="label">Öffentliche Kontakt-E-Mail</label>
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          <input class="input" type="text" name="email" value="marktplatz@cas.dhbw.de">
        </div>
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      <div class="field">
        <label class="label">Administrations-E-Mail (nicht öffentlich)</label>
        <div class="control">
          <input class="input" type="text" name="emailadmin" value="">
        </div>
        <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
      </div>
    </div>
  </div>
  <div class="field">
    <label class="label"> Angebotene Leistungen <u>sofern sie in der Liste unten nicht abschließend aufgeführt sind</u>. (bitte je Leistung eine neue Zeile mit kurzer prägnanter Beschreibung) </label>
    <div class="control">
      <textarea class="textarea" name="beschreibung2" rows="10">Grundpflegerische Leistungen sowie Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung</textarea>
    </div>
    <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
  </div>
  <div class="field">
    <label class="label"> Besonderheiten der angebotenen Leistungen (hier gerne ausführlicher) </label>
    <div class="control">
      <textarea class="textarea" name="werbetext" rows="10"></textarea>
    </div>
    <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
  </div>
  <div class="columns mb-0">
    <div class="column">
      <div class="field">
        <label class="label">Leistungsgebiet:</label>
        <div class="control">
          <div class="select">
            <select name="leistungsgebiet">
              <option value="1">Überall</option>
              <option value="2">In bestimmten Ländern (D-A-CH Bereich)</option>
              <option value="3">Im Umkreis um den Standort</option>
            </select>
          </div>
        </div>
        <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
      </div>
      <div class="field" id="leistungsgebiet-extra-2" style="display: none;">
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="leistungsgebiet_land[]" value="de"> Deutschland </label>
          <br>
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="leistungsgebiet_land[]" value="at"> Österreich </label>
          <br>
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="leistungsgebiet_land[]" value="ch"> Schweiz </label>
        </div>
        <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
      </div>
      <div class="field" id="leistungsgebiet-extra-3" style="display: none;">
        <div class="control">
          <div class="select">
            <select name="leistungsgebiet_umkreis">
              <option value="0" selected="">0 km, direkt am Standort</option>
              <option value="1">im Umkreis von 1km</option>
              <option value="3">im Umkreis von 3km</option>
              <option value="5">im Umkreis von 5km</option>
              <option value="10">im Umkreis von 10km</option>
              <option value="25">im Umkreis von 25km</option>
              <option value="50">im Umkreis von 50km</option>
              <option value="75">im Umkreis von 75km</option>
              <option value="100">im Umkreis von 100km</option>
              <option value="200">im Umkreis von 200km</option>
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      </div>
      <div class="field">
        <div class="control">
          <b>WOHNEINRICHTUNGEN</b>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1001"> Altenwohnheim mit vollstationärer Pflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1005"> Altenwohnanlage </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1002"> Kurzzeitpflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1003"> Betreutes Wohnen </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1004"> Senioren-WGs </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1006"> Hospiz </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1007"> Geriatrische Fachklinik </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="1008"> Reha-Einrichtung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <b>DIENSTE</b>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2001" checked=""> Ambulanter Pflegedienst </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2002"> Sozialer Dienst allgemein </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2016"> Grundpflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2017"> Betreuung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2020"> Tagespflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2021"> Verhinderungspflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2018"> Behandlungspflege auf ärztl. Verordn. SGB V </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2010"> Heimbeatmung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2019"> Intensivpflege </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2012"> Dementenbetreuung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2009"> Palliative Versorgung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2011"> 24-Stunden-Betreuung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2004"> Hauswirtschaftliche Leistungen </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2022"> Alltagsbegleitung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2003"> Essen Lieferdienst </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2013"> Fahrdienst / Behindertentransport </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2014"> Physiotherapie zuhause </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2015"> Besuchsdienst für allein lebende Senior::innen </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2008"> Rechtsberatung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2005"> Angehörigenberatung </label>
        </div>
        <div class="control">
          <b>SONSTIGES</b>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2006"> Angehörigen-Selbsthilfegruppen </label>
        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
            <input type="checkbox" name="qualifikation[]" value="2007"> Senioren-Selbsthilfegruppen </label>
        </div>
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          <label class="checkbox">
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        </div>
        <div class="control">
          <label class="checkbox">
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        <div class="control">
          <label class="checkbox">
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    <div class="column">
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        <label class="label">Logo</label>
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          <a id="form-input-firmenlogo-imgremover-link">Logo entfernen</a>
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                <span class="file-label"> Logo wählen… </span>
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        <label class="label">Bis zu drei Bilder mit Beschreibung hochladen:</label>
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  <div class="field">
    <div class="control">
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    </div>
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    <label class="label">Seit wann existiert die Einrichtung nicht mehr? (Angabe notwendig)</label>
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    </div>
    <p class="help is-danger" style="display: none;"></p>
  </div>
  <div class="notification"> Hinweis: Daten, die auf dieser Seite erfasst werden, sind von der automatischen Datenlöschung nach Inaktivität ggf. nicht erfasst. </div>
  <div class="notification"> Hinweis: Bitte speichere die Daten auch dann, wenn sie sich nicht geändert haben, da die jeweils aktuellsten Daten in der Suche nach vorne sortiert werden. Einträge, die einem Benutzer zugeordnet sind werden noch
    bevorzugter angezeigt. Sofern im Anschluss an die Speicherung gebeten wird, einen Benutzer anzulegen, macht das also tatsächlich Sinn. </div>
  <div class="field">
    <div class="control">
      <button class="button is-primary">Daten speichern</button>
    </div>
  </div>
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Australien (+61) Bahamas (+1242) Bahrain (+973) Bangladesch (+880) Barbados
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Botswana (+267) Brasilien (+55) Brunei (+673) Bulgarien (+359) Burkina Faso
(+226) Burundi (+257) Chile (+56) China (+86) Costa Rica (+506) Curaçao (+599)
Deutschland (+49) Dominikanische Republik (+1809 and 1829) Dschibuti (+253)
Dänemark (+45) Ecuador (+593) Ehemalige jugoslawische Republik Mazedonien (+389)
El Salvador (+503) Elfenbeinküste (+225) Eritrea (+291) Estland (+372) Fidschi
(+679) Finnland (+358) Frankreich (+33) Französisch-Guayana (+594)
Französisch-Polynesien (+689) Gabun (+241) Gambia (+220) Georgien (+995) Ghana
(+233) Grenada (+1473) Griechenland (+30) Guadeloupe (+590) Guam (+1671)
Guatemala (+502) Guinea (+224) Guinea-Bissau (+245) Guyana (+592) Haiti (+509)
Honduras (+504) Hongkong (+852) Indien (+91) Indonesien (+62) Irak (+964) Iran
(+98) Irland (+353) Island (+354) Israel (+972) Italien (+39) Jamaika (+1876)
Japan (+81) Jemen (+967) Jordanien (+962) Kambodscha (+855) Kamerun (+237)
Kanada (+1) Kap Verde (+238) Kasachstan (+7) Katar (+974) Kenia (+254) Kirgistan
(+996) Kolumbien (+57) Komoren (+269) Kongo (Republik Kongo) (+242) Kroatien
(+385) Kuba (+53) Kuwait (+965) Laos (+856) Lesotho (+266) Lettland (+371)
Libanon (+961) Liberia (+231) Libysch-Arabische Dschamahirija (+218) Litauen
(+370) Luxemburg (+352) Macau (+853) Madagaskar (+261) Malawi (+265) Malaysia
(+60) Malediven (+960) Mali (+223) Malta (+356) Marokko (+212) Martinique (+596)
Mauretanien (+222) Mauritius (+230) Mayotte (+262) Mexiko (+52) Mikronesien
(+691) Moldau (Republik Moldau) (+373) Mongolei (+976) Montenegro (+382)
Mosambik (+258) Namibia (+264) Nepal (+977) Neukaledonien (+687) Neuseeland
(+64) Niederlande (+31) Niger (+227) Nigeria (+234) Nikaragua (+505) Nordkorea
(+850) Norwegen (+47) Oman (+968) Pakistan (+92) Palästinensische
Autonomiegebiete (+970) Panama (+507) Papua-Neuguinea (+675) Paraguay (+595)
Peru (+51) Philippinen (+63) Polen (+48) Portugal (+351) Puerto Rico (+1787 and
1939) Republik Korea (+82) Republik Südafrika (+27) Ruanda (+250) Rumänien (+40)
Russland (+7) Réunion (+262) Sambia (+260) Samoa (+685) Sao Tomé und Principe
(+239) Saudi-Arabien (+966) Schweden (+46) Schweiz (+41) Senegal (+221) Serbien
(+381) Sierra Leone (+232) Simbabwe (+263) Singapur (+65) Slowakische Republik
(+421) Slowenien (+386) Solomon-Inseln (+677) Somalia (+252) Spanien (+34) Sri
Lanka (+94) St. Lucia (+1758) St. Vincent und die Grenadinen (+1784) Sudan
(+249) Suriname (+597) Swasiland (+268) Syrien (+963) Südsudan (+211)
Tadschikistan (+992) Taiwan (+886) Tansania (+255) Thailand (+66) Timor-Leste
(+670) Togo (+228) Tonga (+676) Trinidad und Tobago (+1868) Tschad (+235)
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Vereinigtes Königreich (+44) Vietnam (+84) Weißrussland (+375) Westsahara (+212)
Zentralafrikanische Republik (+236) Zypern (+357) Ägypten (+20) Äquatorialguinea
(+240) Äthiopien (+251) Österreich (+43)



Telefonnummer




Öffentliche Kontakt-E-Mail




Administrations-E-Mail (nicht öffentlich)




Angebotene Leistungen sofern sie in der Liste unten nicht abschließend
aufgeführt sind. (bitte je Leistung eine neue Zeile mit kurzer prägnanter
Beschreibung)
Grundpflegerische Leistungen sowie Betreuung und hauswirtschaftliche Versorgung



Besonderheiten der angebotenen Leistungen (hier gerne ausführlicher)




Leistungsgebiet:
Überall In bestimmten Ländern (D-A-CH Bereich) Im Umkreis um den Standort



Deutschland
Österreich
Schweiz



0 km, direkt am Standort im Umkreis von 1km im Umkreis von 3km im Umkreis von
5km im Umkreis von 10km im Umkreis von 25km im Umkreis von 50km im Umkreis von
75km im Umkreis von 100km im Umkreis von 200km im Umkreis von 300km im Umkreis
von 400km im Umkreis von 500km



WOHNEINRICHTUNGEN
Altenwohnheim mit vollstationärer Pflege
Altenwohnanlage
Kurzzeitpflege
Betreutes Wohnen
Senioren-WGs
Hospiz
Geriatrische Fachklinik
Reha-Einrichtung
DIENSTE
Ambulanter Pflegedienst
Sozialer Dienst allgemein
Grundpflege
Betreuung
Tagespflege
Verhinderungspflege
Behandlungspflege auf ärztl. Verordn. SGB V
Heimbeatmung
Intensivpflege
Dementenbetreuung
Palliative Versorgung
24-Stunden-Betreuung
Hauswirtschaftliche Leistungen
Alltagsbegleitung
Essen Lieferdienst
Fahrdienst / Behindertentransport
Physiotherapie zuhause
Besuchsdienst für allein lebende Senior::innen
Rechtsberatung
Angehörigenberatung
SONSTIGES
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Senioren-Selbsthilfegruppen
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Vorstand:
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