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POST https://conexium.fr/inscription

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        <h3>Coordonnées du demandeur :</h3>
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          <label>Données de contact :</label>
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          <label>Adresse postale :</label>
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            </div>
          </div>
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    </section>
  </div>
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          <label for="excid">Je possède déjà un identifiant Excellcium :</label>
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      </div>
    </section>
  </div>
  <div class="col-12">
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      <h3>Informations personnelles du titulaire</h3>
      <hr>
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      <h4>Données d'état civil</h4>
    </section>
    <p class="px-3 mobilep-py-3 mobilep-mb-0"> Renseignez ici les données d'identité du titulaire telles que déclarées à l'état civil : </p>
    <section class="box special">
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        <div>
          <input type="radio" id="birth_gender-f" name="birth_gender" value="female">
          <label for="birth_gender-f">Mme</label>
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    <section class="box special">
      <h4>Autres informations</h4>
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    <p class="px-3 mobilep-py-3 mobilep-mb-0"> Renseignez ici les informations du titulaire correspondant à sa situation actuelle. </p>
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            <div class="col-12">
              <input type="text" name="curr_address2" id="curr_address2" value="" placeholder="Complément d'adresse">
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              <input type="number" name="curr_cp" id="curr_cp" value="" placeholder="CP*">
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              <input type="text" name="curr_city" id="curr_city" value="" placeholder="Nom de la commune*">
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        </div>
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          <label>Autres données de décès :</label>
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              <input type="text" name="death_num" id="death_num" value="" placeholder="N° acte de décès">
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        </div>
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      <div class="row gtr-uniform gtr-50 align-left">
        <div class="col-12">
          <label>Données de contact :</label>
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              <input type="text" name="curr_email" id="curr_email" value="" placeholder="E-mail*">
            </div>
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              <input type="text" name="curr_phone" id="curr_phone" value="" placeholder="Téléphone fixe/mobile">
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          </div>
        </div>
      </div>
    </section>
  </div>
  <div class="col-12">
    <hr>
  </div>
  <div class="col-12">
    <section class="box special">
      <h4>Autres données des contrats</h4>
    </section>
    <p class="px-3 mobilep-py-3 mobilep-mb-0 align-center"> Vous pouvez préciser ici toutes les autres valeurs qui pourraient être trouvées dans les contrats et correspondant au même titulaire. </p>
    <section class="box special">
      <div class="row gtr-uniform gtr-50 align-left">
        <div class="col-4 col-12-mobilep align-right mobilep-align-left">
          <label for="other_names">Autres noms connus :</label>
        </div>
        <div class="col-8 col-12-mobilep">
          <input type="text" name="other_names" id="other_names" value="" placeholder="Autres noms (séparés par des virgules)">
        </div>
        <div class="col-4 col-12-mobilep align-right mobilep-align-left">
          <label for="other_firtnames">Autres prénoms connus :</label>
        </div>
        <div class="col-8 col-12-mobilep">
          <input type="text" name="other_firtnames" id="other_firtnames" value="" placeholder="Prénoms (séparés par des virgules)">
        </div>
        <div class="col-4 col-12-mobilep align-right mobilep-align-left">
          <label for="other_cities">Autres communes connues :</label>
        </div>
        <div class="col-8 col-12-mobilep">
          <input type="text" name="other_cities" id="other_cities" value="" placeholder="Communes (CP + Communes, séparés par des virgules)">
        </div>
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          <label for="other_cities">Employeurs connus :</label>
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          <input type="text" name="other_jobs" id="other_jobs" value="" placeholder="Société (Nom + CP + Commune, séparés par des virgules)">
        </div>
      </div>
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  </div>
  <div class="col-12">
    <hr>
  </div>
  <div class="col-12">
    <section class="box special">
      <h4>Informations complémentaires</h4>
    </section>
    <p class="px-3 mobilep-py-3 mobilep-mb-0"> Si vous pensez que d'autres informations pourraient nous aider à relier le titulaire à des contrats en déshérence, nous vous invitons à nous les indiquer dans le champ libre suivant. </p>
    <section class="box special">
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          <textarea name="moreinfos" id="moreinfos" placeholder="Informations complémentaires..." rows="6"></textarea>
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  </div>
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    <hr>
  </div>
  <div class="col-12">
    <div class="px-3">
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          <p> L'email renseigné nous permettra de vous contacter dans le cas où nous aurions besoin d'informations complémentaires pour valider votre dossier. Un e-email de confirmation vous sera également envoyé lorsque vos données seront utilisées
            dans le cadre d'une enquête et remontées à une compagnie d'assurance. Aucune communication commerciale ne vous sera adressée. </p>
        </div>
        <div class="col-8 col-12-narrower align-left">
          <input type="checkbox" id="human" name="human" required="">
          <label for="human">J'accepte les conditions de conservation et d'utilisation de mes données personnelles, telles qu'indiquées dans <a href="https://conexium.fr/mentions">les mentions générales</a>.</label>
        </div>
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            <li><input type="submit" class="accent6" value="Envoyer"></li>
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          </ul>
        </div>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

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Je suis titulaire
J'interviens pour le compte d'un souscripteur
Le titulaire est encore en vie
Le titulaire est décédé


COORDONNÉES DU DEMANDEUR :

--------------------------------------------------------------------------------

Données de contact :

Adresse postale :

Je possède déjà un identifiant Excellcium :



INFORMATIONS PERSONNELLES DU TITULAIRE

--------------------------------------------------------------------------------

DONNÉES D'ÉTAT CIVIL

Renseignez ici les données d'identité du titulaire telles que déclarées à l'état
civil :

M.
Mme




Date de naissance* :
Commune de naissance :



AUTRES INFORMATIONS

Renseignez ici les informations du titulaire correspondant à sa situation
actuelle.

Adresse de résidence :

Commune de décès :

Autres données de décès :

Données de contact :


--------------------------------------------------------------------------------

AUTRES DONNÉES DES CONTRATS

Vous pouvez préciser ici toutes les autres valeurs qui pourraient être trouvées
dans les contrats et correspondant au même titulaire.

Autres noms connus :

Autres prénoms connus :

Autres communes connues :

Employeurs connus :


--------------------------------------------------------------------------------

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Si vous pensez que d'autres informations pourraient nous aider à relier le
titulaire à des contrats en déshérence, nous vous invitons à nous les indiquer
dans le champ libre suivant.



--------------------------------------------------------------------------------

L'email renseigné nous permettra de vous contacter dans le cas où nous aurions
besoin d'informations complémentaires pour valider votre dossier. Un e-email de
confirmation vous sera également envoyé lorsque vos données seront utilisées
dans le cadre d'une enquête et remontées à une compagnie d'assurance. Aucune
communication commerciale ne vous sera adressée.

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personnelles, telles qu'indiquées dans les mentions générales.
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