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<form action="submit.php" method="post">
  <input type="hidden" name="type" value="region">
  <h2 class="GeolocationDisabled-title GeolocForceSearch" style="display: none;"> ACCÉDER À L'ESPACE DÉDIÉ <br> <strong>D'UNE AUTRE CAISSE RÉGIONALE</strong>
  </h2>
  <p class="GeolocationDisabled-text GeolocationDisabled-text--margin GeolocForceSearch" style="display: none;"> Vous n'êtes pas en <strong class="GeolocCR">XXXX</strong> ou vous souhaitez accéder à l'espace dédié d'une autre Caisse Régionale en
    saisissant un département. </p>
  <h2 class="GeolocationDisabled-title GeolocFail"> ACCÉDER À L'ESPACE DÉDIÉ <br> <strong>DE VOTRE CAISSE RÉGIONALE</strong>
  </h2>
  <p id="labelCodeDepartementCR" class="GeolocationDisabled-text GeolocFail">Trouvez une caisse régionale en saisissant un département</p>
  <div>
    <div class="form-group">
      <input id="GeolocSearchInput" name="regionNumber" type="text" class="form-control GeolocationDisabled-noBorder" placeholder="Exemple 75 pour Paris." aria-labelledby="labelCodeDepartementCR" aria-describedby="errorMessageCR">
      <span id="errorMessageCR" class="help-block"></span>
    </div>
  </div>
  <p class="GeolocationDisabled-text">Ou</p>
  <div class="row">
    <div class="form-group">
      <div class="btn-group bootstrap-select show-menu-arrow col-xs-12 bootstrap-select--default GeolocationDisabled-noBorder StoreLocator-whiteSelect">
        <div class="dropdown-menu open" role="combobox">
          <ul class="dropdown-menu inner" role="listbox" aria-expanded="false">
            <li data-original-index="1" class="disabled selected">
              <a tabindex="-1" class="" data-tokens="null" role="option" href="#" aria-disabled="true" aria-selected="true">
                        <span class="text">Choisissez une caisse régionale</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span>
                    </a>
            </li>
            <li data-original-index="2">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Alpes Provence</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="3">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Alsace Vosges</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="4">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Anjou Maine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="5">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Aquitaine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Atlantique Vendée</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="7">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Brie Picardie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="8">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Est</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="9">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre France</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="10">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Loire</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="11">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Ouest</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="12">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Champagne Bourgogne</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="13">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Charente Maritime Deux-Sèvres</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="14">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Charente Périgord</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="15">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Corse</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="16">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Côtes d'Armor</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="17">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Des Savoie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="18">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Finistère</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
            </li>
            <li data-original-index="19">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Franche Comté</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="20">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Guadeloupe</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Ille et Vilaine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Languedoc</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Loire Haute-Loire</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Lorraine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Martinique Guyane</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Morbihan</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Nord De France</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Nord Est</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Nord Midi Pyrénées</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Normandie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Normandie Seine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="32">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Paris et Île de France</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="33">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Provence Côte d'Azur</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Pyrénées Gascogne</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Réunion</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Sud Méditerranée</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Sud Rhône Alpes</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Toulouse 31</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Touraine Poitou</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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            <li data-original-index="40">
              <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Val De France</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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        <div class="btn-group bootstrap-select show-menu-arrow col-xs-12 bootstrap-select--default GeolocationDisabled-noBorder StoreLocator-whiteSelect"><button type="button" class="btn dropdown-toggle bs-placeholder btn-default"
            data-toggle="dropdown" role="button" data-id="trouver-un-cr-selector" title="" aria-label="Choisissez une caisse régionale"><span class="filter-option pull-left">Choisissez une caisse régionale</span>&nbsp;<span class="bs-caret"><span
                class="caret"></span></span></button>
          <div class="dropdown-menu open" role="combobox">
            <ul class="dropdown-menu inner" role="listbox" aria-expanded="false">
              <li data-original-index="1" class="disabled selected">
                <a tabindex="-1" class="" data-tokens="null" role="option" href="#" aria-disabled="true" aria-selected="true"><span class="text">Choisissez une caisse régionale</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="2"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Alpes Provence</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="3"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Alsace Vosges</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="4"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Anjou Maine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="5"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Aquitaine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="6"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Atlantique Vendée</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
              </li>
              <li data-original-index="7"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Brie Picardie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="8"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Est</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="9"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre France</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="10"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Loire</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="11"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Centre Ouest</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="12"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Champagne Bourgogne</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
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              <li data-original-index="13">
                <a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Charente Maritime Deux-Sèvres</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="14"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Charente Périgord</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a>
              </li>
              <li data-original-index="15"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Corse</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="16"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Côtes d'Armor</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="17"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Des Savoie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="18"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Finistère</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="19"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Franche Comté</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="20"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Guadeloupe</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
              <li data-original-index="21"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Ille et Vilaine</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
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              </li>
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              <li data-original-index="28"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Nord Est</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
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              </li>
              <li data-original-index="30"><a tabindex="0" class="" data-tokens="null" role="option" aria-disabled="false" aria-selected="false"><span class="text">Normandie</span><span class="glyphicon glyphicon-ok check-mark"></span></a></li>
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