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https://ssl.takasho.jp/catalog2/tandd.html?contact_header
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Form analysis
1 forms found in the DOMPOST ./tandd.html?check
<form action="./tandd.html?check" method="post">
<input type="hidden" name="targ" value="commoner">
<input type="hidden" name="mode" value="check">
<input type="hidden" name="order_no" value="16896325693">
<div class="questionnaire_box_">
<div class="questionnaire_box_content_">
<input type="hidden" name="check0[0]" value="00851300">
</div>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">
<img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須"> お届け先
</h2>
<table id="table4" class="formdetail_">
<tbody>
<tr>
<th>郵便番号</th>
<td class="form-inline">
<input id="zip3" type="text" maxlength="3" name="zip3" value="" style="width:90px" class="form-control" placeholder="例:000"> - <input id="zip4" type="text" maxlength="4" name="zip4" value=""
onkeyup="AjaxZip3.zip2addr('zip3','zip4','pref4','addr4');" style="width:120px" class="form-control" placeholder="例:0000"> <span class="small_">(半角数字で入力してください)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>都道府県</th>
<td>
<select name="pref4" id="pref4" class="form-control">
<option value="">お選びください</option>
<option value="北海道">北海道</option>
<option value="青森県">青森県</option>
<option value="岩手県">岩手県</option>
<option value="宮城県">宮城県</option>
<option value="秋田県">秋田県</option>
<option value="山形県">山形県</option>
<option value="福島県">福島県</option>
<option value="茨城県">茨城県</option>
<option value="栃木県">栃木県</option>
<option value="群馬県">群馬県</option>
<option value="埼玉県">埼玉県</option>
<option value="千葉県">千葉県</option>
<option value="東京都">東京都</option>
<option value="神奈川県">神奈川県</option>
<option value="新潟県">新潟県</option>
<option value="富山県">富山県</option>
<option value="石川県">石川県</option>
<option value="福井県">福井県</option>
<option value="山梨県">山梨県</option>
<option value="長野県">長野県</option>
<option value="岐阜県">岐阜県</option>
<option value="静岡県">静岡県</option>
<option value="愛知県">愛知県</option>
<option value="三重県">三重県</option>
<option value="滋賀県">滋賀県</option>
<option value="京都府">京都府</option>
<option value="大阪府">大阪府</option>
<option value="兵庫県">兵庫県</option>
<option value="奈良県">奈良県</option>
<option value="和歌山県">和歌山県</option>
<option value="鳥取県">鳥取県</option>
<option value="島根県">島根県</option>
<option value="岡山県">岡山県</option>
<option value="広島県">広島県</option>
<option value="山口県">山口県</option>
<option value="徳島県">徳島県</option>
<option value="香川県">香川県</option>
<option value="愛媛県">愛媛県</option>
<option value="高知県">高知県</option>
<option value="福岡県">福岡県</option>
<option value="佐賀県">佐賀県</option>
<option value="長崎県">長崎県</option>
<option value="熊本県">熊本県</option>
<option value="大分県">大分県</option>
<option value="宮崎県">宮崎県</option>
<option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
<option value="沖縄県">沖縄県</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<th>住所(市区町村)</th>
<td class="form-inline">
<input id="addr4" size="40" type="text" maxlength="80" name="addr4" value="" class="form-control">
<span class="small_">(市区町村を入力してください)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>住所2(それ以降)</th>
<td class="form-inline">
<input id="addr24" size="40" type="text" maxlength="80" name="addr2_4" value="" class="form-control">
<span class="small_">(それ以降の番地等を入力してください)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>住所3(マンション名等)</th>
<td class="form-inline">
<input size="40" type="text" maxlength="80" name="addr3_4" value="" class="form-control">
<span class="small_">(マンション名等あれば記入してください)</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">
<img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須"> 氏名
</h2>
<table class="formdetail_" id="table_name">
<tbody>
<tr>
<th>氏名</th>
<td class="form-inline"> [姓]<input size="15" type="text" maxlength="20" name="name_7" value="" class="form-control"> [名]<input size="15" type="text" maxlength="20" name="name2_7" value="" class="form-control">
<span class="small_">(全角で入力してください)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>フリガナ</th>
<td class="form-inline"> [セイ]<input size="15" type="text" maxlength="40" name="kana_7" value="" class="form-control"> [メイ]<input size="15" type="text" maxlength="40" name="kana2_7" value="" class="form-control">
<span class="small_">(全角で入力してください)</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">性別</h2>
<div class="questionnaire_box_content_ form-inline">
<input type="radio" name="radio8" value="男">
<label>男</label>
<div class="line_" style="height: 4px;"></div>
<input type="radio" name="radio8" value="女">
<label>女</label>
<div class="line_" style="height: 4px;"></div>
</div>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">年齢</h2>
<div class="questionnaire_box_content_">
<select name="select9" class="form-control">
<option value="" selected="selected">お選びください</option>
<option value="20歳以下"> 20歳以下</option>
<option value="21歳〜30歳"> 21歳〜30歳</option>
<option value="31歳〜40歳"> 31歳〜40歳</option>
<option value="41歳〜50歳"> 41歳〜50歳</option>
<option value="51歳〜60歳"> 51歳〜60歳</option>
<option value="61歳以上"> 61歳以上</option>
</select>
</div>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">
<img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須"> TEL
</h2>
<table class="formdetail_" id="table_tel">
<tbody>
<tr>
<td class="form-inline">
<input size="15" type="text" maxlength="13" name="tel10" value="" onblur="ecUtil.strConvert(this, false);" class="form-control">
<span class="small_">(半角数字で入力してください。 例:03-0000-0000)</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">
<img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須">Email
</h2>
<table class="formdetail_" id="table_mail">
<tbody>
<tr>
<th>メールアドレス</th>
<td class="form-inline">
<input size="40" id="mail12" type="text" maxlength="100" name="mail12" value="" onblur="ecUtil.strConvert(this, false);" class="form-control">
<span class="small_">(半角 @を含むアドレスを入力してください)</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th>メールアドレス(確認入力)</th>
<td class="form-inline">
<input size="40" id="cmail12" type="text" maxlength="100" name="cmail12" value="" onblur="ecUtil.strConvert(this, false);" class="form-control">
<span class="small_">(確認のため再度入力をお願いします)</span>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_"><img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須">当社(株式会社タカショー)のテレビCMをご覧になったことはありますか?</h2>
<div class="questionnaire_box_content_">
<label><input name="check2[0]" type="radio" value="テレビCMを見たことがある">はい</label>
<label><input name="check2[0]" type="radio" value="テレビCMを見たことがない">いいえ</label>
</div>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">その他</h2>
<div class="questionnaire_box_content_">
<textarea rows="10" name="textarea13" class="form-control" maxlength="254"></textarea>
</div>
</div>
<div class="questionnaire_box_">
<h2 class="common_headline2_">
<img class="must_" src="./common/check2.png" alt="必須">今後当社からのニュースレターの配信を希望する
</h2>
<div class="questionnaire_box_content_ form-inline">
<label>
<input type="radio" name="radio9" value="希望する" checked="">希望する </label>
<label>
<input type="radio" name="radio9" value="希望しない">希望しない </label>
</div>
</div>
<div style="text-align:center;padding:30px 0">
<label><input type="checkbox" name="check3[0]" value="同意する"> 「<a href="https://takasho.co.jp/privacy" target="_blank">プライバシーポリシー</a>」の内容に同意する。 ※ご同意いただけない場合は送信ができません。</label>
</div>
<div class="submit_">
<input type="button" onclick="set()" value="戻 る" class="btn btn-secondary btn-lg">
<input type="submit" value="確認画面へ" class="btn btn-dark btn-lg">
<input name="questionnaire" type="hidden" value="order_pro">
<input name="request_key" type="hidden" value="ecde896a37ac44f1db0b338b99e7b8e805d37d56373468ae9a74ff8c1d87c93d">
</div>
</form>
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