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Form analysis 1 forms found in the DOM

Name: form-1 — POST 

<form method="post" name="form-1">
  <div class="form-input">
    <label>Anrede*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_title"></span></label>
    <input type="text" style="width:100px" name="form_inquiry_title" id="form_inquiry_title" value="">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Vorname*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_firstname"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_firstname" id="form_inquiry_firstname" value="">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Nachname*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_lastname"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_lastname" id="form_inquiry_lastname" value="">
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  <div class="form-input">
    <label>Geburtsdatum*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_birthday"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_birthday" id="form_inquiry_birthday" value="" placeholder="TT.MM.JJJJ">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Mobilnummer*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_mobile"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_mobile" id="form_inquiry_mobile" value="">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Festnetztelefon*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_phone"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_phone" id="form_inquiry_phone" value="">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>E-Mail*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_email"></span></label>
    <input type="text" name="form_inquiry_email" id="form_inquiry_email" value="">
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Sind Sie Neupatient in unserer Praxis?*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_new"></span></label>
    <div class="select-wrapper">
      <select name="form_inquiry_new" id="form_inquiry_new">
        <option value="0" selected="">bitte wählen ...</option>
        <option value="1">Ja, ich bin Neupatient.</option>
        <option value="2">Nein, ich bin bereits Patient.</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div class="form-input">
    <label>Haben Sie Vorerkrankungen (z.B. Diabetes oder Asthma)?*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_disease"></span></label>
    <div class="select-wrapper">
      <select name="form_inquiry_disease" id="form_inquiry_disease">
        <option value="0" selected="">bitte wählen ...</option>
        <option value="1">Nein</option>
        <option value="2">Ja</option>
      </select>
    </div>
  </div>
  <div class="form-input" id="div_inquiry_disease_text" style="display:none">
    <label>Bitte tragen Sie hier Ihre Vorerkrankungen ein<span class="form-error" id="error_form_inquiry_disease_text"></span></label>
    <textarea name="form_inquiry_disease_text" id="form_inquiry_disease_text"></textarea>
  </div>
  <div class="form-input" id="vaccines" style="margin-top:15px;margin-bottom:25px;padding:20px 20px 5px 20px!important;background-color:rgba(240,240,240,1)">
    <div style="padding:0 0 20px 0">
      <label>Bevorzuger Impstoff*<span class="form-error" id="error_form_inquiry_vaccine"></span></label> Markieren Sie bitte Ihre bevorzugten Impstoffe in der nachfolgenden Liste. Bedenken Sie bitte dabei, dass die Wahrscheinlichkeit für einen
      Impftermin bei uns steigt, umso mehr Impfstoffe Sie auswählen.<span class="form-error" id="error_form_inquiry_vaccine"><br></span>
    </div>
    <h3>mRNA-Impfstoffe</h3>
    <label class="checkbox-label">
      <input type="checkbox" name="form_inquiry_biontech" class="vaccine" id="form_inquiry_biontech" value="1" {{form_inquiry_biontech}}="">
      <span class="layout-checkbox"></span><span class="layout-checkbox-text">Comirnaty<sup>®</sup> von BioNTech/Pfizer</span> </label>
    <label class="checkbox-label">
      <input type="checkbox" name="form_inquiry_moderna" class="vaccine" id="form_inquiry_moderna" value="1" {{form_inquiry_moderna}}="">
      <span class="layout-checkbox"></span><span class="layout-checkbox-text">COVID-19 Vaccine Moderna<sup>®</sup> von Moderna</span> </label>
    <h3>Vektor-Impfstoffe</h3>
    <label class="checkbox-label">
      <input type="checkbox" name="form_inquiry_astra" class="vaccine" id="form_inquiry_astra" value="1" {{form_inquiry_astra}}="">
      <span class="layout-checkbox"></span><span class="layout-checkbox-text">Vaxzevria von AstraZeneca, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca</span> </label>
    <label class="checkbox-label">
      <input type="checkbox" name="form_inquiry_johnson" class="vaccine" id="form_inquiry_johnson" value="1" {{form_inquiry_johnson}}="">
      <span class="layout-checkbox"></span><span class="layout-checkbox-text">COVID-19 Vaccine Janssen<sup>®</sup> von Johnson &amp; Johnson</span> </label>
  </div>
  <div class="form-input">
    <label class="checkbox-label">
      <input type="checkbox" name="form_inquiry_privacy_accepted" id="form_inquiry_privacy_accepted" value="1" {{form_inquiry_privacy_accepted}}="">
      <span class="layout-checkbox"></span><span class="layout-checkbox-text">Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.<sup>*</sup></span><span class="form-error" id="error_form_inquiry_privacy_accepted"> </span>
    </label>
  </div>
  <div class="row" style="padding:0;margin-top:40px">
    <div class="col-9" style="padding:0">
      <div id="message" class=""></div>
    </div>
    <div class="col-3" style="padding:0">
      <input type="button" class="button button-xl right" id="send_form_button" value="Senden">
    </div>
  </div>
  <input type="hidden" name="do" id="do" value="send_form">
</form>

Text Content

Dr. med. Karsten Stolz
Dr. Dorothea Timmermann
Björn Dreisbach
Hausärztliche Versorgung:
Telefon 02333 3696
Arbeits- und Verkehrsmedizin:
Telefon 017674972721
service@dr-karsten-stolz.de


TERMINSERVICE FÜR IMPFTERMINE | PRAXISTEAM VOERDE

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

Sie möchten einen Impftermin beim Praxisteam Voerde in Ennepetal?
Mit unserem Patientenservice bieten wir Ihnen die Möglichkeit, sich in unserer
Liste für Impftermine eintragen zu lassen. Wenn wir einen Termin für Sie frei
haben, werden wir uns umgehend telefonisch bei Ihnen melden. Füllen Sie dazu
einfach die nachfolgenden Felder aus und senden Sie uns Ihre Daten.

 * Beachten Sie bitte, dass Sie sich bei uns an dieser Stelle zunächst nur für
   Ihre Erstimpfung eintragen sollten.
   Denn alle Patientinnen und Patienten sollten:
   * … die erste und zweite Impfung an der gleichen Stelle (z. B. Hausarzt,
     Betriebsarzt, Impfzentrum) erhalten;
   * … bei beiden Impfungen den gleichen Impfstoff erhalten;
   Daher bitten wir Sie, sich hier nicht einzutragen, wenn Sie die erste Impfung
   bereits an anderer Stelle erhalten haben.
 * Wir versuchen alle Termine natürlich so patientengerecht zu koordinieren, wie
   es nur möglich ist. Dennoch kann es unter Umständen vorkommen, dass ein
   Termin kurzfristig für Sie frei wird und Sie nach unserem Anruf schnell in
   unserer Praxis erscheinen sollen.

Anrede*
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Mobilnummer*
Festnetztelefon*
E-Mail*
Sind Sie Neupatient in unserer Praxis?*
bitte wählen ... Ja, ich bin Neupatient. Nein, ich bin bereits Patient.
Haben Sie Vorerkrankungen (z.B. Diabetes oder Asthma)?*
bitte wählen ... Nein Ja
Bitte tragen Sie hier Ihre Vorerkrankungen ein
Bevorzuger Impstoff* Markieren Sie bitte Ihre bevorzugten Impstoffe in der
nachfolgenden Liste. Bedenken Sie bitte dabei, dass die Wahrscheinlichkeit für
einen Impftermin bei uns steigt, umso mehr Impfstoffe Sie auswählen.



MRNA-IMPFSTOFFE

Comirnaty® von BioNTech/Pfizer COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna


VEKTOR-IMPFSTOFFE

Vaxzevria von AstraZeneca, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca COVID-19 Vaccine
Janssen® von Johnson & Johnson
Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.*


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