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Form analysis 2 forms found in the DOM
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<h2>Alta al servicio médico quirúrgico (SMQ)</h2>
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<li id="field_1_58" class="gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible">
<h2 class="gsection_title">Datos personales del mutualista</h2>
</li>
<li id="field_1_4" class="gfield gf_left_third gfield_contains_required field_sublabel_hidden_label field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label gfield_label_before_complex">Nombre<span
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<li id="field_1_5" class="gfield gf_fourth_quarter gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label">Fecha de nacimiento<span class="gfield_required">*</span></label>
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<div class="gfield_date_dropdown_month ginput_container ginput_container_date" id="input_1_5_1_container"><select name="input_5[]" id="input_1_5_1" tabindex="20" aria-label="Mes">
<option value="">Mes</option>
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<div class="gfield_date_dropdown_year ginput_container ginput_container_date" id="input_1_5_3_container"><select name="input_5[]" id="input_1_5_3" tabindex="21" aria-label="Año">
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</div>
</div>
</li>
<li id="field_1_12" class="gfield gf_first_quarter gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_12">Correo electrónico 1<span
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</li>
<li id="field_1_10" class="gfield gf_second_quarter gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_10">Teléfono móvil<span
class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_phone"><input name="input_10" id="input_1_10" type="tel" value="" class="medium" tabindex="23" aria-required="true" aria-invalid="false"></div>
</li>
<li id="field_1_11" class="gfield gf_third_quarter field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_11">Teléfono fijo</label>
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</li>
<li id="field_1_61" class="gfield gf_fourth_quarter gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_61">Código postal<span
class="gfield_required">*</span></label>
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</li>
<li id="field_1_57" class="gfield gf_left_half gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_57">Domicilio<span class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_57" id="input_1_57" type="text" value="" class="medium" tabindex="26" aria-required="true" aria-invalid="false"></div>
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<li id="field_1_69" class="gfield gf_right_half field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_69">Población</label>
<div class="ginput_container ginput_container_select"><select name="input_69" id="input_1_69" class="medium gfield_select" tabindex="27" aria-invalid="false">
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</li>
<li id="field_1_63" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label">Empleados</label>
<div class="ginput_container ginput_container_checkbox">
<ul class="gfield_checkbox" id="input_1_63">
<li class="gchoice_1_63_1">
<input name="input_63.1" type="checkbox" value="Soy empleado" id="choice_1_63_1" tabindex="28">
<label for="choice_1_63_1" id="label_1_63_1">Soy empleado</label>
</li>
</ul>
</div>
</li>
<li id="field_1_50" class="gfield gf_left_third gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible" style="display: none;"><label class="gfield_label" for="input_1_50">Número del centro de
trabajo<span class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_50" id="input_1_50" type="text" value="" class="medium" aria-describedby="gfield_description_1_50" tabindex="29" aria-required="true" aria-invalid="false" disabled="">
</div>
<div class="gfield_description" id="gfield_description_1_50">Indica el centro de trabajo con cinco dígitos, añadiendo los ceros a la izquierda que sean necesarios.</div>
</li>
<li id="field_1_15" class="gfield gf_middle_third field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible" style="display: none;"><label class="gfield_label" for="input_1_15">Nombre del centro de trabajo</label>
<div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_15" id="input_1_15" type="text" value="" class="medium" tabindex="30" aria-invalid="false" disabled=""></div>
</li>
<li id="field_1_68" class="gfield gf_right_third gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible" style="display: none;"><label class="gfield_label" for="input_1_68">Número de empleado<span
class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_68" id="input_1_68" type="text" value="" class="medium" tabindex="31" aria-required="true" aria-invalid="false" disabled=""></div>
</li>
<li id="field_1_36" class="gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible">
<h2 class="gsection_title">Datos bancarios</h2>
</li>
<li id="field_1_40" class="gfield gf_left_half gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label">Aceptación de cargos<span class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_checkbox">
<ul class="gfield_checkbox" id="input_1_40">
<li class="gchoice_1_40_1">
<input name="input_40.1" type="checkbox" value="Autorizo los cargos en esta cuenta" id="choice_1_40_1" tabindex="32">
<label for="choice_1_40_1" id="label_1_40_1">Autorizo los cargos en esta cuenta</label>
</li>
</ul>
</div>
<div class="gfield_description" id="gfield_description_1_40">Así mismo, autorizas a la Mutua del Personal de “la Caixa” a enviar instrucciones a tu entidad para cargos a tu cuenta y a la entidad para efectuarlos en tu cuenta siguiendo las
instrucciones de la Mutua. Como parte de tus derechos, estás legitimado al reembolso por tu entidad en los términos y condiciones del contrato subscrito con la entidad. La solicitud de reembolso se tendrá que efectuar dentro de las ocho
semanas siguientes a la fecha del cargo en cuenta. Puedes obtener información adicional sobre tus derechos en tu entidad financiera.</div>
</li>
<li id="field_1_38" class="gfield gf_right_half gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_38">Cuenta IBAN<span
class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_text"><input name="input_38" id="input_1_38" type="text" value="" class="large" aria-describedby="gfield_description_1_38" tabindex="33" aria-required="true" aria-invalid="false"></div>
<div class="gfield_description" id="gfield_description_1_38">Escribe el número de cuenta en formato IBAN: ESXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXXX</div>
</li>
<li id="field_1_52" class="gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_hidden">
<h2 class="gsection_title">Familiares</h2>
</li>
<li id="field_1_51" class="gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label" for="input_1_51">Familiares</label>
<div class="gpnf-nested-entries-container ginput_container">
<table class="gpnf-nested-entries">
<thead>
<tr>
<th class="gpnf-field-20"> Nombre </th>
<th class="gpnf-field-21"> Primer apellido </th>
<th class="gpnf-field-22"> Segundo apellido </th>
<th class="gpnf-field-24"> NIF </th>
<th class="gpnf-field-25"> Fecha de nacimiento </th>
<th class="gpnf-field-43"> Teléfono móvil </th>
<th class="gpnf-row-actions"> </th>
</tr>
</thead>
<tbody data-bind="visible: entries().length > 0, foreach: entries" style="display: none;"></tbody>
<tbody data-bind="visible: entries().length <= 0">
<tr class="gpnf-no-entries" data-bind="visible: entries().length <= 0">
<td colspan="8"> No hay <span>familiares.</span> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<button type="button" class="gpnf-add-entry" data-formid="1" data-nestedformid="3" data-bind="attr: { disabled: isMaxed }" tabindex="34"> Añadir familiar </button>
</div><input type="hidden" name="input_51" id="input_1_51" data-bind="value: entryIds" value="">
</li>
<li id="field_1_65" class="gfield pol_privacitat gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible"><label class="gfield_label">Política de privacidad<span class="gfield_required">*</span></label>
<div class="ginput_container ginput_container_consent"><input name="input_65.1" id="input_1_65_1" type="checkbox" value="1" tabindex="35" aria-describedby="gfield_consent_description_1_65" aria-required="true" aria-invalid="false"> <label
class="gfield_consent_label" for="input_1_65_1">Acepto la política de privacidad de la Mutua del Personal de La Caixa</label><input type="hidden" name="input_65.2"
value="Acepto la política de privacidad de la Mutua del Personal de La Caixa" class="gform_hidden"><input type="hidden" name="input_65.3" value="1" class="gform_hidden"></div>
<div class="gfield_description gfield_consent_description" id="gfield_consent_description_1_65">La Mutua del Personal de “la Caixa”, M.P.S (la Mutua), con NIF G60327798, recoge y trata los datos de carácter personal, de acuerdo a la Ley
10/2003, sobre mutualidades de previsión social, y la Ley 20/2015, de ordenación, supervisión y solvencia.<br>
<br> La Mutua cumple la legislación respecto a la protección de datos personales y adopta las medidas de seguridad necesarias, de acuerdo con la normativa aplicable de la Ley y el Reglamento de Protección de Datos de Carácter Personal y
Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo, como también el que se dispone en la Ley de servicios de la sociedad de la información y del comercio electrónico (Ley 34/2002, de 11 de julio).<br>
<br> La Mutua, tratará los datos de los mutualistas y familiares asociados, con la finalidad de establecer la inclusión/exclusión de prestaciones económicas ofrecidas, permitir el cumplimiento eficaz de los servicios ofrecidos, y la
mediación y gestión de sus reclamaciones.
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de tus derechos, estás legitimado al reembolso por tu entidad en los términos
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reembolso se tendrá que efectuar dentro de las ocho semanas siguientes a la
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