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Dossiers  >   Obésité  >  La chirurgie de l’obésité se dote d’aimants placés
dans le duodénum (professeur Cadière)


LA CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ SE DOTE D’AIMANTS PLACÉS DANS LE DUODÉNUM (PROFESSEUR
CADIÈRE)



ActualitéObésitéChirurgie

BRUXELLES 04/05 Face à une demande en croissance perpétuelle, les techniques de
chirurgie permettant une importante perte de poids se multiplient. Parmi les
innovations, la bipartition duodeno-ileale, qui utilise deux aimants. L’avantage
théorique est de diminuer le risque de reflux biliaire, d’éviter le dumping
syndrome, les ulcères ou sténoses de l’anastomose gastro-jéjunale. Il est plus
simple et moins invasif de réaliser cette anastomose par compression de deux
aimants. Interview de Guy-Bernard Cadière, professeur de chirurgie à
l’Université libre de Bruxelles, consultant senior du service de chirurgie
digestive au centre hospitalier universitaire Saint-Pierre et directeur
fondateur de l’European School of Laparoscopic Surgery.

On connaît les vertus de la chirurgie de l'obésité, appelée chirurgie
bariatrique (du grec baros, lourd). C'est le seul traitement de l'obésité
morbide qui a prouvé son efficacité à long terme. Schématiquement, elle
induit soit une restriction gastrique qui oblige à manger lentement, soit une
malabsorption des aliments ingérés par le patient, ce qui diminue drastiquement
l'apport en nutriments et permet une perte de poids rapide. Mais s'il y a un
large consensus pour le recours à cette intervention pour les patients au-dessus
de 40 d'IMC (ou 35 avec comorbidités), il n'y en a pas pour la technique
employée. Le panel d'interventions s'est récemment étendu, notamment d'une
intervention où le chirurgien place des aimants dans le duodénum du patient ! De
quoi s'agit-il ? Nous avons interrogé le professeur Guy-Bernard Cadière,
pionnier de la chirurgie par laparoscopie dans notre pays.

Des aimants dans le ventre des patients ? A quoi servent-ils ?

Sans doute est-il utile ici de rappeler rapidement le modus operandi des
différentes techniques bariatriques disponibles. Outre l'anneau gastrique
ajustable, qui ne devrait plus être réalisée chez nous, il y a le gastric
bypass, considéré jusqu'à présent comme le gold standard de la chirurgie
bariatrique. Une petite poche de 25 cc est créée par agrafage. Les aliments
transitent de cette poche dans le jéjunum court-circuitant estomac et duodénum.
Dans la sleeve gastrectomie, qui est aujourd'hui l'intervention la plus
populaire, on agrafe l'estomac en deux parties et l'une d'entre elles est
ensuite enlevée. Le switch duodénal (dite aussi dérivation bilio-pancréatique)
consiste à réaliser une sleeve, mais d'y combiner une section du duodénum pour
l'anastomoser (le connecter), avec l'iléon terminal. C'est une intervention de
malabsorption majeure en court-circuitant la plus grande partie de l'intestin.
C'est l'intervention la plus efficace en, termes de perte de poids mais la plus
à risque. Depuis une dizaine d'années, de nouvelles techniques sont présentées
dans les congrès de chirurgie bariatrique avec l'objectif de réduire le risque
et d'augmenter l'efficacité.

Quelles sont-elles ?

D'abord le switch duodénal avec anastomose unique. C'est une variante du switch
duodénal. Le segment proximal du duodénum est anastomosé avec l'intestin à 250
cm de son abouchement avec le caecum. Il n'y a qu'une anastomose, la
malabsorption est moindre et les complications liées à la seconde anastomose
sont supprimées.  Les complications tardives (les carences nutritionelles)
semblent moins importantes qu'après un switch duodénal classique, mais le recul
reste insuffisant.

Il y a ensuite la bipartition gastro-iléale. C'est une intervention pratiquée
depuis 7 ans et qui a été développée pour pallier la complexité technique et les
complications du switch duodénal. Après réalisation d'une sleeve gastrectomie,
une anastomose gastro-iléale latéro-latérale est confectionnée. Une partie des
aliments passe directement de l'estomac dans l'iléon terminal long de 250 cm.
Cette partie des aliments est donc moins digérée/absorbée et déclenche
immédiatement les hormones de la satiété dont le GLP-1 et le PYY-36. L'autre
partie des aliments suit le circuit physiologique à travers le duodénum et la
totalité du jéjunum. Elle est donc normalement digérée. Le but est de conserver
les effets neuroendocrines anorexigènes des interventions malabsorbtives tout en
minimisant les effets délétères de la malabsorption. La perte de poids est
similaire au switch duodénal, 80% à 90% de l'excès de poids à 2 ans. Les années
suivantes la perte de poids semble se maintenir mais le recul est insuffisant.
On observe une rémission complète du diabète de type 2 dans 85 % des cas. Le
risque de complications immédiates est moins élevé qu'après un switch duodénal
classique et comprend l'hémorragie sur la ligne d'agrafes (0.8%) et la fistules
digestives (1.2%). Le risque de complications tardives semble également moins
élevé mais là encore le recul est insuffisant. Les troubles du transit
(ballonnements, flatulences, diarrhées, odeur des selles) sont moins importants
qu'après un switch duodénal.

Enfin, il y a la bipartition duodeno-ileale, qui utilise la technique d'aimants
qui vous intrigue. Cette technique a été inventée par Michel Gagner. L'avantage
de réaliser la bipartition au niveau du duodénum est théoriquement de diminuer
le risque de reflux biliaire, d'éviter le dumping syndrome, les ulcères ou
sténoses de l'anastomose gastro-jéjunale et d'éviter d'avoir l'entièreté du
transit qui passe dans l'iléon terminal. Cependant une suture manuelle ou par
agrafage est plus à risque au niveau du duodénum et il est plus simple et moins
invasif de réaliser cette anastomose par compression et fusion des tissus grâce
à deux aimants. L'anastomose est différée de 3-4 semaines et se réalise par
fusion des tissus en périphérie des aimants et nécrose de la partie centrale. Le
bloc d'aimants est évacué par les voies naturelles. Cette technique très
élégante sur le plan théorique, très peu invasive et très facilement réversible,
est actuellement à l'étude. C'est une alternative prometteuse au bypass
gastrique qui reste l'intervention de choix. Mais elle doit encore être évaluée.

Le fait d'insérer de puissants aimants au cœur de l'organisme ne pose-t-il pas
de problème de sécurité ?

Jusqu'à present, nous n'avons observé aucune complications post opératoires chez
nos patients.

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Frédéric Soumois • MediQuality


04/05/2022



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