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https://enquete.benesse.ne.jp/forms/o/we86dddd79/form.php?_ga=2.172200292.693162550.1636001268-225883667.1619583024
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Name: enqueteform — POST preview.php
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<div class="required-block">
<!--START_PARENT_ITEMS--保護者情報-->
<article id="parent">
<h2 class="heading-2">保護者情報の入力</h2>
<div class="input-block js-required-block">
<ul class="input-list">
<!--START_Q01013--保護者名（漢字）-->
<li id="Q01013001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt class="kanji" id="Q01013001_DIV_F_T_AREA">
<p>
<span class="required">必須</span>
<strong>保護者氏名(漢字)</strong>
</p>
<a href="#" class="modal-link js-modal-link" data-modal="kanji">漢字名をお持ちでない方</a>
</dt>
<dd id="Q01013001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span> 姓：</span>
<input type="text" name="q01013001" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
<label>
<span> 名：</span>
<input type="text" name="q01013002" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01013--保護者名（漢字）-->
<!--START_Q01014--保護者名（カナ）-->
<li id="Q01014001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01014001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>保護者氏名(かな)</strong>
</dt>
<dd id="Q01014001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span>せい：</span>
<input type="text" name="q01014001" value="" class="js-input-kana ">
</label>
<label>
<span>めい：</span>
<input type="text" name="q01014002" value="" class="js-input-kana ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01014--保護者名（カナ）-->
<!--START_Q01015--保護者メールアドレス-->
<li id="Q01015001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01015001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>保護者メールアドレス</strong>
</dt>
<dd id="Q01015001_DIV_F_D_AREA">
<div class="mail-field">
<!--START_PARENT_MAIL_REASON--保護者メールアドレス取得理由-->
<p>お申し込みいただいた方には、メールで受付確認のお知らせをお送りしますので、メールアドレスを入力してください。<br>
</p>
<!--END_PARENT_MAIL_REASON--保護者メールアドレス取得理由-->
<input type="text" name="q01015001" value="" class="" data-input="email" placeholder="zemi@benesse.co.jp">
<p></p>
<p>確認のため、コピーせず再度入力してください。</p>
<input type="text" name="q01015002" value="" class="" data-input="email" placeholder="zemi@benesse.co.jp">
</div>
<span class="error-message"></span>
<!--START_Q01016--保護者ご案内メールの可否1-->
<aside id="Q01016001_DIV_F">
<p>上記の利用のほか、ベネッセコーポレーションからご入力いただいたメールアドレスに、ご案内等のメールをお送りしてもよろしいでしょうか？</p>
<ul class="check-list js-input-radio">
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field is-checked">
<input type="radio" checked="" name="q01016001" value="Q01016001_1" class="is-success" id="q01016001a">
<span>はい</span>
</label>
</li>
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field">
<input type="radio" name="q01016001" value="Q01016001_2" class="is-success" id="q01016001b">
<span>いいえ</span>
</label>
</li>
</ul>
</aside>
<!--END_Q01016--保護者ご案内メールの可否1-->
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01015--保護者メールアドレス-->
</ul>
</div>
</article>
<!--END_PARENT_ITEMS--保護者情報-->
<article id="arc_protegee">
<h2 class="heading-2">お子さま情報の入力</h2>
<div class="input-block js-required-block">
<ul class="input-list">
<!--START_Q01001--本人の氏名（漢字）-->
<li id="Q01001001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt class="kanji" id="Q01001001_DIV_F_T_AREA">
<p>
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(漢字)</strong>
</p>
<a href="#" class="modal-link js-modal-link" data-modal="kanji">漢字名をお持ちでない方</a>
</dt>
<dd id="Q01001001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span> 姓：</span>
<input type="text" name="q01001001" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
<label>
<span> 名：</span>
<input type="text" name="q01001002" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01001--本人の氏名（漢字）-->
<!--START_Q01002--本人の氏名（カナ）-->
<li id="Q01002001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01002001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(かな)</strong>
</dt>
<dd id="Q01002001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span>せい：</span>
<input type="text" name="q01002001" value="" class="js-input-kana ">
</label>
<label>
<span>めい：</span>
<input type="text" name="q01002002" value="" class="js-input-kana ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01002--本人の氏名（カナ）-->
<!--START_Q01004--本人の生年月日-->
<li id="Q01004001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01004001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>生年月日</strong>
</dt>
<dd id="Q01004001_DIV_F_D_AREA">
<div class="js-select-date js-check-related">
<select name="q01004001" class="js-select-year is-checked">
<option value="">----</option>
<option value="Q01004001_2021">2021年(令和3年)</option>
<option value="Q01004001_2020">2020年(令和2年)</option>
<option value="Q01004001_2019">2019年(平成31年/令和元年)</option>
<option value="Q01004001_2018">2018年(平成30年)</option>
<option value="Q01004001_2017">2017年(平成29年)</option>
<option value="Q01004001_2016">2016年(平成28年)</option>
<option value="Q01004001_2015">2015年(平成27年)</option>
<option value="Q01004001_2014">2014年(平成26年)</option>
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<option value="Q01004001_2012">2012年(平成24年)</option>
<option value="Q01004001_2011">2011年(平成23年)</option>
<option value="Q01004001_2010">2010年(平成22年)</option>
<option value="Q01004001_2009">2009年(平成21年)</option>
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<option value="Q01004001_2006">2006年(平成18年)</option>
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<option value="Q01004001_2004">2004年(平成16年)</option>
<option value="Q01004001_2003">2003年(平成15年)</option>
<option value="Q01004001_2002">2002年(平成14年)</option>
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<option value="Q01004001_2000">2000年(平成12年)</option>
<option value="Q01004001_1999">1999年(平成11年)</option>
<option value="Q01004001_1998">1998年(平成10年)</option>
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<option value="Q01004001_1996">1996年(平成8年)</option>
<option value="Q01004001_1995">1995年(平成7年)</option>
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<option value="Q01004001_1989">1989年(昭和64/平成元年)</option>
<option value="Q01004001_1988">1988年(昭和63年)</option>
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<option value="Q01004001_1986">1986年(昭和61年)</option>
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<option value="Q01004001_1984">1984年(昭和59年)</option>
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<option value="Q01004001_1974">1974年(昭和49年)</option>
<option value="Q01004001_1973">1973年(昭和48年)</option>
<option value="Q01004001_1972">1972年(昭和47年)</option>
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<option value="Q01004001_1970">1970年(昭和45年)</option>
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<option value="Q01004001_1967">1967年(昭和42年)</option>
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<option value="Q01004001_1962">1962年(昭和37年)</option>
<option value="Q01004001_1961">1961年(昭和36年)</option>
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<option value="Q01004001_1958">1958年(昭和33年)</option>
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<option value="Q01004001_1955">1955年(昭和30年)</option>
<option value="Q01004001_1954">1954年(昭和29年)</option>
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<option value="Q01004001_1921">1921年(大正10年)</option>
<option value="Q01004001_1920">1920年(大正9年)</option>
<option value="Q01004001_1919">1919年(大正8年)</option>
</select>
<select name="q01004002" class="js-select-month is-checked">
<option value="">--</option>
<option value="Q01004002_01">1月</option>
<option value="Q01004002_02">2月</option>
<option value="Q01004002_03">3月</option>
<option value="Q01004002_04">4月</option>
<option value="Q01004002_05">5月</option>
<option value="Q01004002_06">6月</option>
<option value="Q01004002_07">7月</option>
<option value="Q01004002_08">8月</option>
<option value="Q01004002_09">9月</option>
<option value="Q01004002_10">10月</option>
<option value="Q01004002_11">11月</option>
<option value="Q01004002_12">12月</option>
</select>
<select name="q01004003" class="js-select-day is-checked">
<option value="">--</option>
<option value="Q01004003_01">1日</option>
<option value="Q01004003_02">2日</option>
<option value="Q01004003_03">3日</option>
<option value="Q01004003_04">4日</option>
<option value="Q01004003_05">5日</option>
<option value="Q01004003_06">6日</option>
<option value="Q01004003_07">7日</option>
<option value="Q01004003_08">8日</option>
<option value="Q01004003_09">9日</option>
<option value="Q01004003_10">10日</option>
<option value="Q01004003_11">11日</option>
<option value="Q01004003_12">12日</option>
<option value="Q01004003_13">13日</option>
<option value="Q01004003_14">14日</option>
<option value="Q01004003_15">15日</option>
<option value="Q01004003_16">16日</option>
<option value="Q01004003_17">17日</option>
<option value="Q01004003_18">18日</option>
<option value="Q01004003_19">19日</option>
<option value="Q01004003_20">20日</option>
<option value="Q01004003_21">21日</option>
<option value="Q01004003_22">22日</option>
<option value="Q01004003_23">23日</option>
<option value="Q01004003_24">24日</option>
<option value="Q01004003_25">25日</option>
<option value="Q01004003_26">26日</option>
<option value="Q01004003_27">27日</option>
<option value="Q01004003_28">28日</option>
<option value="Q01004003_29">29日</option>
<option value="Q01004003_30">30日</option>
<option value="Q01004003_31">31日</option>
</select>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01004--本人の生年月日-->
<!--START_Q01030--出生順-->
<li id="Q01030001_DIV_F">
<dl class="input-field js-optional">
<dt id="Q01030001_DIV_F_T_AREA">
<span class="option">任意</span>
<strong>出生順</strong>
</dt>
<dd id="Q01030001_DIV_F_D_AREA">
<select name="q01030001" class="is-checked">
<option value="Q01030001_9">--</option>
<option value="Q01030001_1">第一子</option>
<option value="Q01030001_2">第二子以降</option>
</select>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01030--出生順-->
<!--START_Q01003--本人の性別-->
<li id="Q01003001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01003001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>性別</strong>
</dt>
<dd id="Q01003001_DIV_F_D_AREA">
<ul class="check-list js-input-radio">
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field">
<input type="radio" name="q01003001" value="Q01003001_1" class="" id="q01003001a">
<span>男</span>
</label>
</li>
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field">
<input type="radio" name="q01003001" value="Q01003001_2" class="" id="q01003001b">
<span>女</span>
</label>
</li>
</ul>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01003--本人の性別-->
<!--START_Q01006--住所検索-->
<li id="Q01006001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01006001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>住所</strong>
</dt>
<dd id="Q01006001_DIV_F_D_AREA" class="address-field js-address-filed">
<div class="zip">
<div class="zip-inner">
<label>
<span>〒</span>
<input type="text" data-input="zip" name="q01006001" maxlength="7" size="7" value="" class="js-input-zip " placeholder="例:2068686">
</label>
<span class="zip-arrow-icon"></span>
<a href="#" class="button js-address-search">郵便番号検索</a>
<span class="zip-search">
<a href="/renewal2018/address/address.php" class="modal-link js-modal-iframe" data-modal="address-search">都道府県名検索</a>
</span>
</div>
<span class="error-message"></span>
</div>
<div class="zip-address1 js-zip-address1">
<p>住所選択</p>
<div class="zip-address-field js-zip-address1-field">
<select class="js-select-address" name="q01006002">
<optgroup class="is-checked">
<option value=""></option>
</optgroup>
</select>
</div>
</div>
<div class="zip-address2 js-zip-address2">
<p>番地・マンション・部屋番号入力</p>
<div class="zip-address-field js-zip-address2-field">
<input type="text" class="js-input-address " data-input="address" name="q01006003" value="" placeholder="例) 1-23 福武マンション 405号室">
<p></p>
<ul class="check-list js-input-checkbok" style="display:none;">
<li data-col="12" data-md-col="12">
<label style="background-color: rgb(255, 255, 255); border-style: none; display: none;" class="checkbox-field js-input-check-field">
<input type="checkbox" name="q01006004" value="Q01006004_1" id="input_address">
<span>番地以下のご住所がない場合はチェックしてください。</span>
</label>
</li>
</ul>
</div>
</div>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01006--住所検索-->
<!--START_Q01007--電話番号-->
<li id="Q01007001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01007001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>電話番号</strong>
</dt>
<dd id="Q01007001_DIV_F_D_AREA">
<input type="text" class="js-input-phone " data-input="phone" name="q01007001" maxlength="11" size="12" value="" placeholder="例）1234567890（ハイフンなし）">
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01007--電話番号-->
</ul>
</div>
<span style="display:block;margin-bottom:10px;"><b>【ごきょうだいがいらっしゃるかたへ】</b><br>ベネッセから、ごきょうだいのお子さまの年齢・学年にあった、体験教材や学び・教育に役立つサービスのご案内をお送りさせていただきます。<br>続けてご請求される場合は「さらにもう１人追加」ボタンを押して、ごきょうだいの情報をご記入ください。<br>最大ごきょうだい2人分まで、ご記入いただけます。</span>
</article>
<!--START_H01001--二人目のお子様-->
<div class="input-add-block js-add-block" id="child2nd">
<h2 class="heading-2">ごきょうだいの情報入力（2人目）</h2>
<div class="input-block js-required-block">
<ul class="input-list">
<!--START_Q01031--二人目のお子様氏名（漢字）-->
<li id="Q01031001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt class="kanji" id="Q01031001_DIV_F_T_AREA">
<p>
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(漢字)</strong>
</p>
<a href="#" class="modal-link js-modal-link" data-modal="kanji">漢字名をお持ちでない方</a>
</dt>
<dd id="Q01031001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span> 姓：</span>
<input type="text" name="q01031001" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
<label>
<span> 名：</span>
<input type="text" name="q01031002" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01031--二人目のお子様氏名（漢字）-->
<!--START_Q01032--二人目のお子様氏名（カナ）-->
<li id="Q01032001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01032001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(かな)</strong>
</dt>
<dd id="Q01032001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span>せい：</span>
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</label>
<label>
<span>めい：</span>
<input type="text" name="q01032002" value="" class="js-input-kana ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01032--二人目のお子様氏名（カナ）-->
<!--START_Q01034--二人目のお子様の生年月日-->
<li id="Q01034001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01034001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>生年月日</strong>
</dt>
<dd id="Q01034001_DIV_F_D_AREA">
<div class="js-select-date js-check-related">
<select name="q01034001" class="js-select-year is-checked">
<option value="">----</option>
<option value="Q01034001_2021">2021年(令和3年)</option>
<option value="Q01034001_2020">2020年(令和2年)</option>
<option value="Q01034001_2019">2019年(平成31年/令和元年)</option>
<option value="Q01034001_2018">2018年(平成30年)</option>
<option value="Q01034001_2017">2017年(平成29年)</option>
<option value="Q01034001_2016">2016年(平成28年)</option>
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<option value="Q01034001_2013">2013年(平成25年)</option>
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<option value="Q01034001_2009">2009年(平成21年)</option>
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<option value="Q01034001_2006">2006年(平成18年)</option>
<option value="Q01034001_2005">2005年(平成17年)</option>
<option value="Q01034001_2004">2004年(平成16年)</option>
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<option value="Q01034001_2002">2002年(平成14年)</option>
<option value="Q01034001_2001">2001年(平成13年)</option>
<option value="Q01034001_2000">2000年(平成12年)</option>
<option value="Q01034001_1999">1999年(平成11年)</option>
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<option value="Q01034001_1997">1997年(平成9年)</option>
<option value="Q01034001_1996">1996年(平成8年)</option>
<option value="Q01034001_1995">1995年(平成7年)</option>
<option value="Q01034001_1994">1994年(平成6年)</option>
<option value="Q01034001_1993">1993年(平成5年)</option>
<option value="Q01034001_1992">1992年(平成4年)</option>
<option value="Q01034001_1991">1991年(平成3年)</option>
<option value="Q01034001_1990">1990年(平成2年)</option>
<option value="Q01034001_1989">1989年(昭和64/平成元年)</option>
<option value="Q01034001_1988">1988年(昭和63年)</option>
<option value="Q01034001_1987">1987年(昭和62年)</option>
<option value="Q01034001_1986">1986年(昭和61年)</option>
<option value="Q01034001_1985">1985年(昭和60年)</option>
<option value="Q01034001_1984">1984年(昭和59年)</option>
<option value="Q01034001_1983">1983年(昭和58年)</option>
<option value="Q01034001_1982">1982年(昭和57年)</option>
<option value="Q01034001_1981">1981年(昭和56年)</option>
<option value="Q01034001_1980">1980年(昭和55年)</option>
<option value="Q01034001_1979">1979年(昭和54年)</option>
<option value="Q01034001_1978">1978年(昭和53年)</option>
<option value="Q01034001_1977">1977年(昭和52年)</option>
<option value="Q01034001_1976">1976年(昭和51年)</option>
<option value="Q01034001_1975">1975年(昭和50年)</option>
<option value="Q01034001_1974">1974年(昭和49年)</option>
<option value="Q01034001_1973">1973年(昭和48年)</option>
<option value="Q01034001_1972">1972年(昭和47年)</option>
<option value="Q01034001_1971">1971年(昭和46年)</option>
<option value="Q01034001_1970">1970年(昭和45年)</option>
<option value="Q01034001_1969">1969年(昭和44年)</option>
<option value="Q01034001_1968">1968年(昭和43年)</option>
<option value="Q01034001_1967">1967年(昭和42年)</option>
<option value="Q01034001_1966">1966年(昭和41年)</option>
<option value="Q01034001_1965">1965年(昭和40年)</option>
<option value="Q01034001_1964">1964年(昭和39年)</option>
<option value="Q01034001_1963">1963年(昭和38年)</option>
<option value="Q01034001_1962">1962年(昭和37年)</option>
<option value="Q01034001_1961">1961年(昭和36年)</option>
<option value="Q01034001_1960">1960年(昭和35年)</option>
<option value="Q01034001_1959">1959年(昭和34年)</option>
<option value="Q01034001_1958">1958年(昭和33年)</option>
<option value="Q01034001_1957">1957年(昭和32年)</option>
<option value="Q01034001_1956">1956年(昭和31年)</option>
<option value="Q01034001_1955">1955年(昭和30年)</option>
<option value="Q01034001_1954">1954年(昭和29年)</option>
<option value="Q01034001_1953">1953年(昭和28年)</option>
<option value="Q01034001_1952">1952年(昭和27年)</option>
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<option value="Q01034001_1948">1948年(昭和23年)</option>
<option value="Q01034001_1947">1947年(昭和22年)</option>
<option value="Q01034001_1946">1946年(昭和21年)</option>
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<option value="Q01034001_1944">1944年(昭和19年)</option>
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<option value="Q01034001_1930">1930年(昭和5年)</option>
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<option value="Q01034001_1926">1926年(大正15年)</option>
<option value="Q01034001_1925">1925年(大正14年)</option>
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<option value="Q01034001_1923">1923年(大正12年)</option>
<option value="Q01034001_1922">1922年(大正11年)</option>
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<option value="Q01034001_1920">1920年(大正9年)</option>
<option value="Q01034001_1919">1919年(大正8年)</option>
</select>
<select name="q01034002" class="js-select-month is-checked">
<option value="">--</option>
<option value="Q01034002_01">1月</option>
<option value="Q01034002_02">2月</option>
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<option value="Q01034002_06">6月</option>
<option value="Q01034002_07">7月</option>
<option value="Q01034002_08">8月</option>
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</select>
<select name="q01034003" class="js-select-day is-checked">
<option value="">--</option>
<option value="Q01034003_01">1日</option>
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<option value="Q01034003_08">8日</option>
<option value="Q01034003_09">9日</option>
<option value="Q01034003_10">10日</option>
<option value="Q01034003_11">11日</option>
<option value="Q01034003_12">12日</option>
<option value="Q01034003_13">13日</option>
<option value="Q01034003_14">14日</option>
<option value="Q01034003_15">15日</option>
<option value="Q01034003_16">16日</option>
<option value="Q01034003_17">17日</option>
<option value="Q01034003_18">18日</option>
<option value="Q01034003_19">19日</option>
<option value="Q01034003_20">20日</option>
<option value="Q01034003_21">21日</option>
<option value="Q01034003_22">22日</option>
<option value="Q01034003_23">23日</option>
<option value="Q01034003_24">24日</option>
<option value="Q01034003_25">25日</option>
<option value="Q01034003_26">26日</option>
<option value="Q01034003_27">27日</option>
<option value="Q01034003_28">28日</option>
<option value="Q01034003_29">29日</option>
<option value="Q01034003_30">30日</option>
<option value="Q01034003_31">31日</option>
</select>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01034--二人目のお子様の生年月日-->
<!--START_Q01036--二人目のお子様の出生順-->
<li id="Q01036001_DIV_F">
<dl class="input-field js-optional">
<dt id="Q01036001_DIV_F_T_AREA">
<span class="option">任意</span>
<strong>出生順</strong>
</dt>
<dd id="Q01036001_DIV_F_D_AREA">
<select name="q01036001" class="is-checked">
<option value="Q01036001_9">--</option>
<option value="Q01036001_1">第一子</option>
<option value="Q01036001_2">第二子以降</option>
</select>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01036--二人目のお子様の出生順-->
<!--START_Q01033--二人目のお子様の性別-->
<li id="Q01033001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01033001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>性別</strong>
</dt>
<dd id="Q01033001_DIV_F_D_AREA">
<ul class="check-list js-input-radio">
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field">
<input type="radio" name="q01033001" value="Q01033001_1" class="" id="q01033001a">
<span>男</span>
</label>
</li>
<li data-col="6">
<label class="radio-field js-input-radio-field">
<input type="radio" name="q01033001" value="Q01033001_2" class="" id="q01033001b">
<span>女</span>
</label>
</li>
</ul>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01033--二人目のお子様の性別-->
</ul>
</div>
</div>
<div class="add-button">
<p class="button js-add-button" data-button="add" id="2add">さらにもう1人追加</p>
<p class="button js-remove-button is-hidden" data-button="remove" id="2del">2人目の内容をクリア</p>
</div>
<!--END_H01001--二人目のお子様-->
<!--START_H01002--三人目のお子様-->
<div class="input-add-block js-add-block" id="child3rd">
<h2 class="heading-2">ごきょうだいの情報入力（3人目）</h2>
<div class="input-block js-required-block">
<ul class="input-list">
<!--START_Q01037--三人目のお子様氏名（漢字）-->
<li id="Q01037001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt class="kanji" id="Q01037001_DIV_F_T_AREA">
<p>
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(漢字)</strong>
</p>
<a href="#" class="modal-link js-modal-link" data-modal="kanji">漢字名をお持ちでない方</a>
</dt>
<dd id="Q01037001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span> 姓：</span>
<input type="text" name="q01037001" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
<label>
<span> 名：</span>
<input type="text" name="q01037002" value="" class="optional js-input-kanji ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01037--三人目のお子様氏名（漢字）-->
<!--START_Q01038--三人目のお子様氏名（カナ）-->
<li id="Q01038001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt id="Q01038001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>お子さまの氏名(かな)</strong>
</dt>
<dd id="Q01038001_DIV_F_D_AREA">
<div class="name-field">
<label>
<span>せい：</span>
<input type="text" name="q01038001" value="" class="js-input-kana ">
</label>
<label>
<span>めい：</span>
<input type="text" name="q01038002" value="" class="js-input-kana ">
</label>
</div>
<span class="error-message"></span>
</dd>
</dl>
</li>
<!--END_Q01038--三人目のお子様氏名（カナ）-->
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<strong>生年月日</strong>
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<span class="option">任意</span>
<strong>出生順</strong>
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</li>
<!--END_Q01042--三人目のお子様の出生順-->
<!--START_Q01039--三人目のお子様の性別-->
<li id="Q01039001_DIV_F">
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<dt id="Q01039001_DIV_F_T_AREA">
<span class="required">必須</span>
<strong>性別</strong>
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<li data-col="6">
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</li>
<!--END_Q01039--三人目のお子様の性別-->
</ul>
</div>
</div>
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<p class="button js-add-button is-hidden" data-button="add" id="3add">さらにもう1人追加</p>
<p class="button js-remove-button is-hidden" data-button="remove" id="3del">3人目の内容をクリア</p>
</div>
<!--END_H01002--三人目のお子様-->
</div>
<!--END_ENQUETE-->
<!--START_Q90--追加項目用-->
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<h2 class="heading-2">基本設問情報【任意】</h2>
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<!--END_ADDHEAD-->
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<li id="Q90003001_DIV_F">
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<span class="option" style="display: none;">任意</span>
<p>設問1 今後1年以内に〈こどもちゃれんじ〉を受講する意向について教えてください。（１つだけ選択） </p>
</dt>
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<!--START_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12" style="display:none;">
<label for="90003001" class="radio-field js-input-radio-field is-checked">
<input type="radio" checked="" name="q90003001" value="" class="noselect is-success" id="90003001">
<span>選択しない</span>
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</li>
<!--END_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12">
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<input type="radio" name="q90003001" value="Q90003001_1" class="is-success" id="Q90003001_1">
<span>すでに受講している／受講するつもりである</span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
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<input type="radio" name="q90003001" value="Q90003001_2" class="is-success" id="Q90003001_2">
<span>受講しようか迷っている </span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90003001_3">
<input type="radio" name="q90003001" value="Q90003001_3" class="is-success" id="Q90003001_3">
<span>あまり受講したいと思っていない </span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90003001_4">
<input type="radio" name="q90003001" value="Q90003001_4" class="is-success" id="Q90003001_4">
<span>受講するつもりはない </span>
</label>
</li>
</ul>
<!--
<span class="error-message"></span>
-->
</dd>
</dl>
</li>
<!--Q90003001_END-->
<!--END_RADIO-->
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<li id="Q90005001_DIV_F">
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<span class="option">任意</span>
<p>設問2 現在通われている園のタイプをお選びください。</p>
</dt>
<dd>
<ul class="check-list js-input-radio">
<!--START_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12" style="display:none;">
<label for="90005001" class="radio-field js-input-radio-field is-checked">
<input type="radio" checked="" name="q90005001" value="" class="noselect is-success" id="90005001">
<span>選択しない</span>
</label>
</li>
<!--END_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90005001_1">
<input type="radio" name="q90005001" value="Q90005001_1" class="is-success" id="Q90005001_1">
<span>保育園</span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90005001_2">
<input type="radio" name="q90005001" value="Q90005001_2" class="is-success" id="Q90005001_2">
<span>幼稚園</span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90005001_3">
<input type="radio" name="q90005001" value="Q90005001_3" class="is-success" id="Q90005001_3">
<span>こども園</span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
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<input type="radio" name="q90005001" value="Q90005001_4" class="is-success" id="Q90005001_4">
<span>その他</span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
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<input type="radio" name="q90005001" value="Q90005001_5" class="is-success" id="Q90005001_5">
<span>通っていない</span>
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<!--
<span class="error-message"></span>
-->
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</li>
<!--Q90005001_END-->
<!--END_RADIO-->
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<!--Q90002001_START-->
<li id="Q90002001_DIV_F">
<dl class="input-field js-optional">
<dt class="additem_dt">
<span class="option" style="display: none;">任意</span>
<p>設問3 お子さまの教育について、興味のあるテーマをすべてお選びください。</p>
</dt>
<dd>
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<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90002001_1">
<input type="checkbox" name="q90002001" value="Q90002001_1" class="" id="Q90002001_1"><span>英語</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90002002_1">
<input type="checkbox" name="q90002002" value="Q90002002_1" class="" id="Q90002002_1"><span>知育</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90002003_1">
<input type="checkbox" name="q90002003" value="Q90002003_1" class="" id="Q90002003_1"><span>表現・アート</span></label>
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<li data-col="6" data-md-col="12">
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<input type="checkbox" name="q90002004" value="Q90002004_1" class="" id="Q90002004_1"><span>自然科学</span></label>
</li>
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<input type="checkbox" name="q90002005" value="Q90002005_1" class="" id="Q90002005_1"><span>音楽・ダンス</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90002006_1">
<input type="checkbox" name="q90002006" value="Q90002006_1" class="" id="Q90002006_1"><span>スポーツ</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90002007_1">
<input type="checkbox" name="q90002007" value="Q90002007_1" class="" id="Q90002007_1"><span>絵本の読み聞かせ</span></label>
</li>
</ul>
<!--
<span class="error-message"></span>
-->
</dd>
</dl>
</li>
<!--Q90002001_END-->
<!--END_CHECKBOX-->
<!--START_CHECKBOX-->
<!--Q90001001_START-->
<li id="Q90001001_DIV_F">
<dl class="input-field js-required" data-required="">
<dt class="additem_dt">
<span class="required" style="display: none;">必須</span>
<p>設問4 同時に＜こどもちゃれんじEnglish＞＜Worldwide Kids＞の資料をご請求いただくことが可能です。ご希望のかたはチェックを入れてください。（＜こどもちゃれんじ＞の資料とは別でお届けします。）</p>
</dt>
<dd>
<ul class="check-list js-input-checkbok js-input-check-group">
<li data-col="6" data-md-col="12" style="display: none;">
<label class="checkbox-field js-input-check-field is-checked" for="Q90001001_1">
<input type="checkbox" name="q90001001" value="Q90001001_1" class="is-success" id="Q90001001_1"><span>〈こどもちゃれんじ〉資料のみを、請求する。(画面上は非表示）</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90001002_1">
<input type="checkbox" name="q90001002" value="Q90001002_1" class="is-success" id="Q90001002_1"><span>〈こどもちゃれんじ English〉の資料も一緒に請求する。</span></label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="checkbox-field js-input-check-field" for="Q90001003_1">
<input type="checkbox" name="q90001003" value="Q90001003_1" class="is-success" id="Q90001003_1"><span>〈こどもちゃれんじ〉の資料に加え、＜Worldwide Kids＞の資料も請求する。（対象：0-4歳のお子さま）</span></label>
</li>
</ul>
<!--
<span class="error-message"></span>
-->
</dd>
</dl>
</li>
<!--Q90001001_END-->
<!--END_CHECKBOX-->
<!--START_RADIO-->
<!--Q90004001_START-->
<li id="Q90004001_DIV_F" style="display: none;">
<dl class="input-field js-optional">
<dt class="additem_dt">
<span class="option" style="display: none;">任意</span>
<p>設問5 今後１年以内に＜こどもちゃれんじEnglish＞を受講する意向について教えてください。</p>
</dt>
<dd>
<ul class="check-list js-input-radio">
<!--START_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12" style="display:none;">
<label for="90004001" class="radio-field js-input-radio-field is-checked">
<input type="radio" checked="" name="q90004001" value="" class="noselect is-success" id="90004001">
<span>選択しない</span>
</label>
</li>
<!--END_OPT-->
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90004001_1">
<input type="radio" name="q90004001" value="Q90004001_1" class="is-success" id="Q90004001_1">
<span>すでに受講している／受講するつもりである </span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90004001_2">
<input type="radio" name="q90004001" value="Q90004001_2" class="is-success" id="Q90004001_2">
<span>受講しようか迷っている </span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90004001_3">
<input type="radio" name="q90004001" value="Q90004001_3" class="is-success" id="Q90004001_3">
<span>あまり受講したいと思っていない </span>
</label>
</li>
<li data-col="6" data-md-col="12">
<label class="radio-field js-input-radio-field" for="Q90004001_4">
<input type="radio" name="q90004001" value="Q90004001_4" class="is-success" id="Q90004001_4">
<span>受講するつもりはない </span>
</label>
</li>
</ul>
<!--
<span class="error-message"></span>
-->
</dd>
</dl>
</li>
<!--Q90004001_END-->
<!--END_RADIO-->
<!--START_TAIL-->
<!--END_TAIL-->
</ul>
</div>
</article>
<!--END_Q90--追加項目用-->
<section>
<p>画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。<br></p>
</section>
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<button type="button" class="submit-button" onclick="form_submit();return false;">同意して入力結果を確認する</button>
</div>
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・お子さまの月齢・年齢に合わせた資料を、お申し込み弊社受付後10日前後（土・日・祝・年末年始を除く）でお届けします。（ご応募はお一人様１回限り）。
・お申し込み多数の場合、また、お住まいの地域・配送事情によっては、さらにお時間をいただく場合があります。
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・＜こどもちゃれんじ＞のことを詳しく知っていただくためのキャンペーンですので、＜こどもちゃれんじ＞会員のお客さまからのご応募はできません。ご了承ください。
・お申し込みいただけるのは、2015年4月2日以降にお生まれになったお子さまがいらっしゃるかたのみです。
・ご記入内容に不備がある場合は、資料のお届けができません。すべての項目について入力してください。
・現在妊娠中のかたはこちらからお申し込みください。 →こちら
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・お申し込み受付時点で生後9か月14日以前のお子さまには、「年齢別体験教材」のお届けはありません。ご了承ください。
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* 任意 出生順 -- 第一子 第二子以降
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30日 31日
* 任意 出生順 -- 第一子 第二子以降
* 必須 性別
* 男
* 女
さらにもう1人追加
2人目の内容をクリア
ごきょうだいの情報入力（3人目）
* 必須 お子さまの氏名(漢字)
漢字名をお持ちでない方
姓： 名：
* 必須 お子さまの氏名(かな)
せい： めい：
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30日 31日
* 任意 出生順 -- 第一子 第二子以降
* 必須 性別
* 男
* 女
さらにもう1人追加
3人目の内容をクリア
基本設問情報【任意】
* 任意
設問1 今後1年以内に〈こどもちゃれんじ〉を受講する意向について教えてください。（１つだけ選択）
* 選択しない
* すでに受講している／受講するつもりである
* 受講しようか迷っている
* あまり受講したいと思っていない
* 受講するつもりはない
* 任意
設問2 現在通われている園のタイプをお選びください。
* 選択しない
* 保育園
* 幼稚園
* こども園
* その他
* 通っていない
* 任意
設問3 お子さまの教育について、興味のあるテーマをすべてお選びください。
* 英語
* 知育
* 表現・アート
* 自然科学
* 音楽・ダンス
* スポーツ
* 絵本の読み聞かせ
* 必須
設問4 同時に＜こどもちゃれんじEnglish＞＜Worldwide
Kids＞の資料をご請求いただくことが可能です。ご希望のかたはチェックを入れてください。（＜こどもちゃれんじ＞の資料とは別でお届けします。）
* 〈こどもちゃれんじ〉資料のみを、請求する。(画面上は非表示）
* 〈こどもちゃれんじ English〉の資料も一緒に請求する。
* 〈こどもちゃれんじ〉の資料に加え、＜Worldwide Kids＞の資料も請求する。（対象：0-4歳のお子さま）
* 任意
設問5 今後１年以内に＜こどもちゃれんじEnglish＞を受講する意向について教えてください。
* 選択しない
* すでに受講している／受講するつもりである
* 受講しようか迷っている
* あまり受講したいと思っていない
* 受講するつもりはない
画面の上にある＜個人情報の取り扱いについて＞を確認の上、ご承諾いただける方は入力結果をご確認ください。
同意して入力結果を確認する
漢字名をお持ちでない方
* ●漢字名をお持ちでない方は、漢字名欄にもかな名をご登録ください。
* ●漢字名欄の登録可能文字数は姓名それぞれ5文字までとなります。
* ●姓・名いずれかが6文字以上の場合は、漢字名欄は登録なしでかな名欄のみご登録ください。
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