media.xpair.com Open in urlscan Pro
82.97.8.39  Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: form_mail — POST https://www.xpair.com/annexe/enr_contact_emailing.htm

<form class="form-horizontal" method="post" id="Formulaire" action="https://www.xpair.com/annexe/enr_contact_emailing.htm" name="form_mail" target="_blank" style="display: block;">
  <input type="hidden" value="775" name="emailing_id">
  <input type="hidden" value="Emailing ANJOS VENTILATION" name="emailing">
  <input type="hidden" value="10" name="type_dem">
  <input type="hidden" value="Tout" name="recevoir_documentations">
  <input type="hidden" value="1995" name="annu_id">
  <input type="hidden" value="https://media.xpair.com/emailing/anjos_ventilation_0922/index.html" name="url">
  <div id="formulaire" class="mar20">
    <!--<div class="form-group">
															<label for="descriptif" class="col-sm-3 control-label">Un projet, une question ?</label>
															<div class="col-sm-9">
																<textarea name="descriptif" class="form-control" rows="5" placeholder="Descriptif"></textarea>
															</div>
														</div>-->
    <div class="alert alert-info text-center">
      <i class="hi hi-warning-sign"></i> Pour recevoir votre documentation, merci de remplir ce formulaire
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="societe" class="col-sm-3 control-label">SOCIETE <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-9">
        <input type="text" value="" name="societe" class="form-control" placeholder="Société">
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="nom" class="col-sm-3 control-label">NOM <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-4">
        <input type="text" value="" name="nom" class="form-control" placeholder="Nom">
      </div>
      <label for="prenom" class="col-sm-1 control-label">PRENOM<span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-4">
        <input type="text" value="" name="prenom" class="form-control" placeholder="Prénom">
      </div>
    </div>
    <!--
                                                        <div class="form-group">
															<label for="adresse" class="col-sm-3 control-label">ADRESSE <span class="red small">*</span></label>
															<div class="col-sm-9">
																<textarea name="adresse" class="form-control"  placeholder="Adresse"></textarea>
															</div>
														</div>
                                                        -->
    <div class="form-group">
      <label for="code_postal" class="col-sm-3 control-label">CODE POSTAL <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-9">
        <input type="text" value="" name="code_postal" class="form-control" placeholder="Code postal">
      </div>
    </div>
    <!--
                                                        <div class="form-group">
															<label for="ville" class="col-sm-3 control-label">VILLE <span class="red small">*</span></label>
															<div class="col-sm-9">
																<input type="text" value="" name="ville" class="form-control"  placeholder="Ville">
															</div>
														</div>
                                                        -->
    <div class="form-group">
      <label for="email" class="col-sm-3 control-label">EMAIL <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-9">
        <input type="email" value="" name="email" class="form-control" placeholder="Email">
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="tel" class="col-sm-3 control-label">TELEPHONE <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-2">
        <select class="form-control" name="indicatif" id="indicatif">
          <option value="+33" selected="selected">+33</option>
          <option value="+32">+32</option>
          <option value="+34">+34</option>
          <option value="+39">+39</option>
          <option value="+352">+352</option>
          <option value="+377">+377</option>
          <option value="+41">+41</option>
          <option value="+44">+44</option>
          <option value="+49">+49</option>
          <option value="+212">+212</option>
          <option value="+213">+213</option>
          <option value="+214">+214</option>
          <option value="+215">+215</option>
          <option value="+216">+216</option>
          <option value="+217">+217</option>
          <option value="+221">+221</option>
          <option value="+224">+224</option>
          <option value="+225">+225</option>
          <option value="+253">+253</option>
          <option value="+262">+262</option>
        </select>
      </div>
      <div class="col-sm-7">
        <input type="tel" value="" name="tel" class="form-control" placeholder="Téléphone">
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="activite" class="col-sm-3 control-label">VOTRE ACTIVITE <span class="red small">*</span></label>
      <div class="col-sm-9">
        <select name="activite" class="form-control" placeholder="Activité">
          <option selected="" value="0">Choisissez</option>
          <option value="1">Particulier</option>
          <option value="2">Installation-maintenance</option>
          <option value="3">Bureau d'études</option>
          <option value="4">Architecte</option>
          <option value="5">Service technique</option>
          <option value="6">Electricien</option>
          <option value="7">Frigoriste</option>
          <option value="8">Fabricant</option>
          <option value="9">Distributeur</option>
          <option value="10">Maître d'ouvrage résidentiel</option>
          <option value="11">Maître d'ouvrage tertiaire</option>
          <option value="12">Maître d'ouvrage industrie</option>
          <option value="13">Enseignement - Formation</option>
          <option value="14">Etudiant</option>
          <option value="15">Cabinet de recrutement</option>
          <option value="17">Organisme</option>
        </select>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group">
      <label for="descriptif" class="col-sm-3 control-label">Décrivez votre projet<br>ou posez votre question</label>
      <div class="col-sm-9">
        <textarea name="descriptif" class="form-control" rows="5" placeholder="Descriptif"></textarea>
      </div>
    </div>
    <div class="form-group text-center">
      <label for="a_contacter" class="control-label marR20"> JE SOUHAITE ÊTRE RECONTACTÉ RAPIDEMENT </label>
      <label class="switch switch-info">
        <input name="a_contacter" id="a_contacter" value="1" type="checkbox">
        <span></span>
      </label>
    </div>
    <div class="form-group text-right" id="recevoir-doc">
      <div class="col-sm-12">
        <button class="btn btn-effect-ripple btn-success" id="Submit"><i class="fa fa-paper-plane"></i> Recevoir la documentation</button>
      </div>
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

Recevoir la documentation | Soumettre un projet


UTILITAIRE DE DIMENSIONNEMENT DES SYSTÈMES DE VENTILATION HYGRORÉGLABLE

Pour recevoir votre documentation, merci de remplir ce formulaire
SOCIETE *

NOM *

PRENOM*

CODE POSTAL *

EMAIL *

TELEPHONE *
+33 +32 +34 +39 +352 +377 +41 +44 +49 +212 +213 +214 +215 +216 +217 +221 +224
+225 +253 +262

VOTRE ACTIVITE *
Choisissez Particulier Installation-maintenance Bureau d'études Architecte
Service technique Electricien Frigoriste Fabricant Distributeur Maître d'ouvrage
résidentiel Maître d'ouvrage tertiaire Maître d'ouvrage industrie Enseignement -
Formation Etudiant Cabinet de recrutement Organisme
Décrivez votre projet
ou posez votre question

JE SOUHAITE ÊTRE RECONTACTÉ RAPIDEMENT
Recevoir la documentation
En validant ce formulaire, vous acceptez que les informations saisies soient
transmises à l’entreprise concernée dans le strict respect de la réglementation
RGPD sur les données personnelles. Pour connaitre et exercer vos droits, vous
pouvez consulter notre politique de confidentialité