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URL: http://faleconosco.unimedcuiaba.coop.br/reembolso/
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Form analysis 1 forms found in the DOM

POST 

<form class="row" enctype="multipart/form-data" method="post" id="formularioReembolso">
  <div class="col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <div class="form-group">
      <label for="codigoCartao" class="form-label required">Cartão do titular</label>
      <input type="text" class="form-control" name="Formulario.CodigoCartaoTitular" id="codigoCartao" required="" placeholder="056.0000.000000.000" minlength="19" maxlength="19">
    </div>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-9 col-lg-9 col-xl-9">
    <div class="form-group">
      <label for="nomeBenef" class="form-label required"></label>
      <input class="form-control" name="Formulario.NomeTitularDoPlano" id="nomeBenef" style="text-transform:uppercase" pattern="[a-zA-Z\s]+$" maxlength="160" readonly="">
      <span class="text-danger"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <div class="form-group">
      <label for="codigoCartaoDespesa" class="form-label required">Cartão do benef. gerador da despesa</label>
      <input type="text" class="form-control" name="Formulario.CodigoCartao" id="codigoCartaoDespesa" required="" placeholder="056.0000.000000.000" minlength="19" maxlength="19">
    </div>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-9 col-lg-9 col-xl-9">
    <div class="form-group">
      <label for="nomeDespesa" class="form-label required">Nome do beneficiário gerador da despesa</label>
      <input type="text" class="form-control text-uppercase" required="" name="Formulario.NomeCompleto" id="nomeDespesa" pattern="[a-zA-Z\s]+$" maxlength="160" readonly="">
    </div>
  </div>
  <div class=" col-sm-12 col-md-4 col-lg-4 col-xl-4" id="divemail">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_Email">E-mail</label>
      <input type="email" class="form-control" required="" name="Formulario.Email" id="email" style="text-transform:lowercase" placeholder="Informe seu e-mail" maxlength="60">
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-5 col-lg-5 col-xl-5">
    <label class="form-label required" for="Formulario_Demanda">Selecione sua demanda</label>
    <select class="form-control" name="Formulario.Demanda" id="demanda" required="">
      <option value="" selected="" disabled="">Escolha...</option>
      <option value="6749">Alto custo</option>
      <option value="6750">Consultas</option>
      <option value="6755">Despesas hospitalar</option>
      <option value="6752">Exames</option>
      <option value="6757">Procedimentos médicos</option>
      <option value="6758">Remoção</option>
      <option value="6753">Terapias</option>
      <option value="6759">Translado</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <div class="form-group">
      <label for="celular" class="form-label required">Celular</label>
      <input type="text" class="form-control" name="Formulario.Celular" required="" id="celular" placeholder="(65) 9 9999-9999" maxlength="17">
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="MotivoReembolso">
    <div class="form-group form-check col-md-12">
      <label class="form-check-label">
        <input class="form-check-input" type="checkbox" data-val="true" data-val-required="The Atendimento de urgência comprovado que não houve possibilidade de utilizar os serviços próprios ou contratados da Unimed field is required."
          id="Formulario_AtendimentoUrgenciaComprovado" name="Formulario.AtendimentoUrgenciaComprovado" value="true"> Atendimento de urgência comprovado que não houve possibilidade de utilizar os serviços próprios ou contratados da Unimed </label>
    </div>
    <div class="form-group form-check col-md-12">
      <label class="form-check-label">
        <input class="form-check-input" type="checkbox" data-val="true" data-val-required="The Ausência/inexistencia ou indisponibilidade de rede credenciada no sistema Unimed (RN265) * informar número do protocolo SAC field is required."
          id="Formulario_AusenciaInexistenciaIndisponibilidade" name="Formulario.AusenciaInexistenciaIndisponibilidade" value="true"> Ausência/inexistencia ou indisponibilidade de rede credenciada no sistema Unimed (RN265) * informar número do
        protocolo SAC </label>
    </div>
    <div class="form-group form-check col-md-12">
      <label class="form-check-label">
        <input class="form-check-input" type="checkbox" data-val="true" data-val-required="The Outros (Justifique) field is required." id="Formulario_OutrosJustifique" name="Formulario.OutrosJustifique" value="true"> Outros (Justifique) </label>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="justificativaReembolso">
    <label class="form-label " for="Formulario_Justificativa">Justificativa</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.Justificativa" id="Justificativa" rows="3" minlength="2" data-val="true" data-val-length="The field Justificativa must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 250."
      data-val-length-max="250" data-val-length-min="2" maxlength="250" disabled="disabled"></textarea>
    <span class="caracteres" id="spanjustificativa">250</span>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="InformarLocalidadeReembolso">
    <label class="form-label required" for="Formulario_InformarLocalidade">1. O Atendimento foi na área de ação da Unimed Cuiabá? Caso não informar localidade.</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.InformarLocalidade" required="" id="InformarLocalidade" rows="3" minlength="2" data-val="true" data-val-length="Obrigatório o campo tem que ter no minimo 2 caracteres e no máximo 250."
      data-val-length-max="250" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="250"></textarea>
    <span class="caracteresInformarLocalidade" id="spanInformarLocalidade">250</span>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="TeveEncaminhamentoReembolso">
    <label class="form-label required" for="Formulario_TeveEncaminhamentoMedico">2. Teve encaminhamento médico para atendimento em outro estado e/ou hospital não credenciado a Unimed? (Caso sim, é necessário apresentar o RELATÓRIO MÉDICO).</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.TeveEncaminhamentoMedico" required="" id="TeveEncaminhamentoMedico" rows="3" minlength="2" data-val="true"
      data-val-length="The field 2. Teve encaminhamento médico para atendimento em outro estado e/ou hospital não credenciado a Unimed? (Caso sim, é necessário apresentar o RELATÓRIO MÉDICO). must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 250."
      data-val-length-max="250" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="250"></textarea>
    <span class="caracteresTeveEncaminhamentoMedico" id="spanTeveEncaminhamentoMedico">250</span>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label class="form-label required" for="Formulario_ContatoAntecipadoUnimed">3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não, justifique o porquê.</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.ContatoAntecipadoUnimed" required="" id="ContatoAntecipadoUnimed" rows="3" minlength="2" data-val="true"
      data-val-length="The field 3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não, justifique o porquê. must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 250." data-val-length-max="250" data-val-length-min="2"
      data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="250"></textarea>
    <span class="caracteresContatoAntecipadoUnimed" id="spanContatoAntecipadoUnimed">250</span>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="CidadeAtendimentoReembolso">
    <label class="form-label required" for="Formulario_NaCidadeDoAtendimentoTemMedicoCooperado">4. Na cidade do atendimento, não tinha médico cooperado a Unimed?</label>
    <textarea class="form-control" name="Formulario.NaCidadeDoAtendimentoTemMedicoCooperado" minlength="2" id="NaCidadeDoAtendimentoTemMedicoCooperado" rows="3" required="" data-val="true"
      data-val-length="The field 4. Na cidade do atendimento, não tinha médico cooperado a Unimed? must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 250." data-val-length-max="250" data-val-length-min="2"
      data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="250"></textarea>
    <span class="caracteresNaCidadeDoAtendimentoTemMedicoCooperado" id="spanNaCidadeDoAtendimentoTemMedicoCooperado">250</span>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12" id="doc">
    <label for="arquivo" id="" class="form-label required"> Anexo do pedido (.pdf, .rar, .zip) tamanho máximo 20MB</label>
    <abbr title="Para selecionar mais de um arquivo, segure a tecla 'CTRL' e selecione os demais arquivos.">
      <svg xmlns="http://www.w3.org/2000/svg" width="16" height="16" fill="currentColor" class="bi bi-info-circle-fill" viewBox="0 0 16 16">
        <path
          d="M8 16A8 8 0 1 0 8 0a8 8 0 0 0 0 16zm.93-9.412-1 4.705c-.07.34.029.533.304.533.194 0 .487-.07.686-.246l-.088.416c-.287.346-.92.598-1.465.598-.703 0-1.002-.422-.808-1.319l.738-3.468c.064-.293.006-.399-.287-.47l-.451-.081.082-.381 2.29-.287zM8 5.5a1 1 0 1 1 0-2 1 1 0 0 1 0 2z">
        </path>
      </svg>
    </abbr>
    <input class="form-control" type="file" id="arquivo" multiple="" name="Formulario.ArquivosCliente" accept=".pdf,.rar,.zip" required="">
  </div>
  <div class="form-group col-sm-6 col-md-9 col-lg-9 col-xl-9" id="tituloDadosBancarios">
    <h6 id="nomeDadosBancarios"><b>DADOS BANCÁRIOS</b></h6>
    <hr>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-8 col-lg-8 col-xl-8">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_DadosBancariosNomeTitular">Nome titular do plano</label>
      <input class="form-control" required="" name="Formulario.DadosBancariosNomeTitular" id="dadosBacariosNomeTitular" style="text-transform:uppercase" type="text" data-val="true"
        data-val-length="The field Nome titular do plano must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 160." data-val-length-max="160" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="160" value="">
      <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Formulario.DadosBancariosNomeTitular" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-4 col-lg-4 col-xl-4">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_DadosBancariosCPF">CPF(somente números)</label>
      <input class="form-control" required="" name="Formulario.DadosBancariosCPF" id="dadosBancariosCPF" type="text" data-val="true"
        data-val-length="The field CPF(somente números) must be a string with a minimum length of 11 and a maximum length of 11." data-val-length-max="11" data-val-length-min="11" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="11" value="">
      <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Formulario.DadosBancariosCPF" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_DadosBancariosBanco">Nome do Banco</label>
      <input class="form-control" required="" name="Formulario.DadosBancariosBanco" onkeypress="return ApenasLetras(event);" id="dadosBancariosBanco" style="text-transform:uppercase" type="text" data-val="true"
        data-val-length="The field Banco must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 17." data-val-length-max="17" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="17" value="">
      <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Formulario.DadosBancariosBanco" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-3 col-lg-3 col-xl-3">
    <label class="form-label required" for="Formulario_TipoDeConta">Tipo de conta</label>
    <select class="form-control" name="Formulario.TipoDeConta" id="TipoDeConta" required="">
      <option value="" selected="" disabled="">Escolha...</option>
      <option value="Conta corrente">Conta corrente</option>
      <option value="Conta poupanca">Conta poupança</option>
    </select>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-2 col-lg-2 col-xl-2">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_DadosBancariosAgencia">Agência</label>
      <input class="form-control" required="" name="Formulario.DadosBancariosAgencia" id="dadosBancariosAgencia" type="text" data-val="true" data-val-length="The field Agência must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 10."
        data-val-length-max="10" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="10" value="">
      <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Formulario.DadosBancariosAgencia" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-2 col-lg-2 col-xl-2">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_DadosBancariosConta">Conta</label>
      <input class="form-control" required="" name="Formulario.DadosBancariosConta" id="dadosBancariosConta" style="text-transform:uppercase" type="text" data-val="true"
        data-val-length="The field Conta must be a string with a minimum length of 2 and a maximum length of 10." data-val-length-max="10" data-val-length-min="2" data-val-required="Campo obrigatório!" maxlength="10" value="">
      <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Formulario.DadosBancariosConta" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-2 col-lg-2 col-xl-2">
    <div class="form-group">
      <label class="form-label required" for="Formulario_ValorReembolso">Valor do reembolso</label>
      <input class="form-control" id="valorReInput" onfocus="this.value=' '" placeholder="0,00" required="" type="text" data-val="true" data-val-number="The field Valor do reembolso must be a number." data-val-required="Campo obrigatório!"
        name="Formulario.ValorReembolso" value="0,00">
      <span class="text-danger field-validation-valid" id="spanvalor" data-valmsg-for="Formulario.ValorReembolso" data-valmsg-replace="true"></span>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12">
    <label class="form-check-label">
      <input class="form-check-input" id="Formulario_Aceite" type="checkbox" data-val="true" data-val-required="The Estou ciente das informações acima field is required." name="Formulario.Aceite" value="true"> Estou ciente das informações acima
    </label>
  </div>
  <div class="col-sm-12 col-md-12 col-lg-12 col-xl-12 mt-4">
    <button type="submit" class="btn btn-enviar" id="btnEnviarFor" disabled="disabled">Enviar</button>
  </div>
  <input name="__RequestVerificationToken" type="hidden" value="CfDJ8NEhTamuKH5MgHot_s0UI_DygBNJseuEdj7s_9x76HMcdc0TCvoEMlkyjiH4njIENCmIY8ZYrp_LGeLi238zTUYcTDawlCBeSijycoBUnSMJG1wbUJXN9WlZHtQZRpyV5CLzXVOqdRWa8JXT_x2RtNo"><input
    name="Formulario.AtendimentoUrgenciaComprovado" type="hidden" value="false"><input name="Formulario.AusenciaInexistenciaIndisponibilidade" type="hidden" value="false"><input name="Formulario.OutrosJustifique" type="hidden" value="false"><input
    name="Formulario.Aceite" type="hidden" value="false">
</form>

Text Content

REEMBOLSO

Informação importante: O reembolso tramita em 30 dias a partir da data de
entrada do processo no Setor, quaisquer dúvidas e parecer do reembolso, poderá
buscar, através do 0800-647-3008, onde terá a resposta conclusiva da
solicitação, ou via, atendimento presencial no setor de atendimento ao cliente.




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Cartão do titular

Cartão do benef. gerador da despesa
Nome do beneficiário gerador da despesa
E-mail
Selecione sua demanda Escolha... Alto custo Consultas Despesas hospitalar Exames
Procedimentos médicos Remoção Terapias Translado
Celular
Atendimento de urgência comprovado que não houve possibilidade de utilizar os
serviços próprios ou contratados da Unimed
Ausência/inexistencia ou indisponibilidade de rede credenciada no sistema Unimed
(RN265) * informar número do protocolo SAC
Outros (Justifique)
Justificativa 250
1. O Atendimento foi na área de ação da Unimed Cuiabá? Caso não informar
localidade. 250
2. Teve encaminhamento médico para atendimento em outro estado e/ou hospital não
credenciado a Unimed? (Caso sim, é necessário apresentar o RELATÓRIO MÉDICO).
250
3. Houve contato antecipado com a Unimed? Qual foi a orientação? Se não,
justifique o porquê. 250
4. Na cidade do atendimento, não tinha médico cooperado a Unimed? 250
Anexo do pedido (.pdf, .rar, .zip) tamanho máximo 20MB

DADOS BANCÁRIOS

--------------------------------------------------------------------------------

Nome titular do plano
CPF(somente números)
Nome do Banco
Tipo de conta Escolha... Conta corrente Conta poupança
Agência
Conta
Valor do reembolso
Estou ciente das informações acima
Enviar

--------------------------------------------------------------------------------

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