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POST https://www.acuidarbr.com.br/solicitar-visita

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      <select class="form-control filtro_estado" id="filtro_estado2" name="filtro_estado" dir="2">
        <option value="">Selecione o Estado</option>
        <option value="">------------------</option>
        <option value="ACRE">ACRE</option>
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        <option value="BAHIA">BAHIA</option>
        <option value="CEARÁ">CEARÁ</option>
        <option value="DISTRITO FEDERAL">DISTRITO FEDERAL</option>
        <option value="ESPÍRITO SANTO">ESPÍRITO SANTO</option>
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        <option value="MARANHÃO">MARANHÃO</option>
        <option value="MATO GROSSO">MATO GROSSO</option>
        <option value="MATO GROSSO DO SUL">MATO GROSSO DO SUL</option>
        <option value="MINAS GERAIS">MINAS GERAIS</option>
        <option value="PARÁ">PARÁ</option>
        <option value="PARAÍBA">PARAÍBA</option>
        <option value="PARANÁ">PARANÁ</option>
        <option value="PERNAMBUCO">PERNAMBUCO</option>
        <option value="PIAUÍ">PIAUÍ</option>
        <option value="RIO DE JANEIRO">RIO DE JANEIRO</option>
        <option value="RIO GRANDE DO NORTE">RIO GRANDE DO NORTE</option>
        <option value="RIO GRANDE DO SUL">RIO GRANDE DO SUL</option>
        <option value="SANTA CATARINA">SANTA CATARINA</option>
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    </div>
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        <option value="">Escolha o estado</option>
      </select>
    </div>
    <div class="form-group">
      <select class="form-control" id="id_unidade2" name="id_unidade" required="">
        <option value="">Selecione uma Unidade*</option>
        <optgroup label="ACRE">
          <option value="32">&nbsp;» Acuidar Rio Branco</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="ALAGOAS"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Maceió">
          <option value="111">&nbsp;» Acuidar Maceió</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Marechal Deodoro">
          <option value="112">&nbsp;» Acuidar Marechal Deodoro</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="AMAZONAS"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Manaus">
          <option value="59">&nbsp;» Acuidar Manaus Adrianópolis</option>
          <option value="183">&nbsp;» Acuidar Manaus Ponta Negra</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="BAHIA"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cruz das Almas, Conceição do Almeida, Laje, Santo Antonio de Jesus, Valença">
          <option value="210">&nbsp;» Acuidar Recôncavo</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Ipiaú">
          <option value="194">&nbsp;» Acuidar Ipiaú</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Jequié">
          <option value="96">&nbsp;» Acuidar Jequié</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Lauro de Freitas">
          <option value="214">&nbsp;» Acuidar Lauro de Freitas</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Salvador">
          <option value="79">&nbsp;» Acuidar Salvador Barra</option>
          <option value="35">&nbsp;» Acuidar Salvador Itapuã</option>
          <option value="9">&nbsp;» Acuidar Salvador Pituba Parque Center</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="CEARÁ"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Crateús, Independência, Nova Russas e Tauá">
          <option value="204">&nbsp;» Acuidar Crateús</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Eusébio">
          <option value="139">&nbsp;» Acuidar Eusébio</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Fortaleza">
          <option value="8">&nbsp;» Acuidar Fortaleza</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Sobral">
          <option value="190">&nbsp;» Acuidar Sobral</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="DISTRITO FEDERAL"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Brasília">
          <option value="62">&nbsp;» Acuidar Brasília</option>
          <option value="67">&nbsp;» Acuidar BSB Águas Claras</option>
          <option value="158">&nbsp;» Acuidar BSB Asa Norte</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="ESPÍRITO SANTO"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cachoeiro de Itapemirim">
          <option value="171">&nbsp;» Acuidar Cachoeiro de Itapemirim</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Colatina">
          <option value="215">&nbsp;» Acuidar Colatina</option>
        </optgroup>
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          <option value="202">&nbsp;» Acuidar Linhares</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Vila Velha">
          <option value="153">&nbsp;» Acuidar Vila Velha</option>
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        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Vitória">
          <option value="55">&nbsp;» Acuidar Vitória</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="GOIÁS"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Caldas Novas">
          <option value="154">&nbsp;» Acuidar Caldas Novas</option>
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        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Goiânia">
          <option value="56">&nbsp;» Acuidar Goiania Lozandes</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Rio Verde">
          <option value="209">&nbsp;» Acuidar Rio Verde</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="MARANHÃO">
          <option value="44">&nbsp;» Acuidar São Luís</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="MATO GROSSO"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cuiabá">
          <option value="77">&nbsp;» Acuidar Cuiabá Alvorada</option>
          <option value="174">&nbsp;» Acuidar Cuiabá Jardins</option>
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        </optgroup>
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          <option value="218">&nbsp;» Acuidar Pontes e Lacerda</option>
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          <option value="182">&nbsp;» Acuidar Rondonópolis</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Sinop">
          <option value="196">&nbsp;» Acuidar Sinop</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="MATO GROSSO DO SUL"></optgroup>
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          <option value="162">&nbsp;» Acuidar Campo Grande</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Dourados">
          <option value="45">&nbsp;» Acuidar Dourados</option>
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        <optgroup label="MINAS GERAIS"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Belo Horizonte">
          <option value="17">&nbsp;» Acuidar BH Centro-Sul</option>
          <option value="23">&nbsp;» Acuidar BH Life</option>
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          <option value="161">&nbsp;» Acuidar Caratinga</option>
        </optgroup>
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          <option value="212">&nbsp;» Acuidar Governador Valadares</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Ipatinga">
          <option value="124">&nbsp;» Acuidar Ipatinga</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Nova Lima">
          <option value="185">&nbsp;» Acuidar Nova Lima</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Pará de Minas">
          <option value="206">&nbsp;» Acuidar Pará de Minas</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Sete Lagoas">
          <option value="144">&nbsp;» Acuidar Sete Lagoas</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Uberaba">
          <option value="43">&nbsp;» Acuidar Uberaba</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Uberlândia">
          <option value="39">&nbsp;» Acuidar Uberlândia</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Unaí e Paracatu">
          <option value="181">&nbsp;» Acuidar Unaí Paracatu</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="PARÁ"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Ananindeua">
          <option value="159">&nbsp;» Acuidar Ananindeua</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Belém">
          <option value="75">&nbsp;» Acuidar Belém Reduto</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="PARAÍBA"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Campina Grande">
          <option value="4">&nbsp;» Acuidar Campina Grande</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;João Pessoa">
          <option value="2">&nbsp;» Acuidar João Pessoa</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="PARANÁ"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cambé">
          <option value="76">&nbsp;» Acuidar Cambé</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Curitiba">
          <option value="36">&nbsp;» Acuidar Curitiba Life</option>
          <option value="126">&nbsp;» Acuidar Curitiba Uberaba</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Foz do Iguaçu">
          <option value="137">&nbsp;» Acuidar Foz do Iguaçu</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Londrina">
          <option value="40">&nbsp;» Acuidar Londrina</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Maringá">
          <option value="66">&nbsp;» Acuidar Maringá</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Pinhais">
          <option value="221">&nbsp;» Acuidar Pinhais</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Ponta Grossa">
          <option value="50">&nbsp;» Acuidar Ponta Grossa</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;São José dos Pinhais">
          <option value="143">&nbsp;» Acuidar São José dos Pinhais</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="PERNAMBUCO"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Carpina">
          <option value="179">&nbsp;» Acuidar Carpina</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Caruaru">
          <option value="12">&nbsp;» Acuidar Caruaru</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Garanhuns">
          <option value="141">&nbsp;» Acuidar Garanhuns</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Olinda">
          <option value="191">&nbsp;» Acuidar Olinda</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Petrolina">
          <option value="108">&nbsp;» Acuidar Petrolina</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Recife">
          <option value="1">&nbsp;» Acuidar Recife</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="PIAUÍ"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Parnaíba">
          <option value="127">&nbsp;» Acuidar Parnaíba</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Picos">
          <option value="102">&nbsp;» Acuidar Picos</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Teresina">
          <option value="13">&nbsp;» Acuidar Teresina</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="RIO DE JANEIRO"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Angra dos Reis, Mangaratiba e Paraty">
          <option value="28">&nbsp;» Acuidar Costa Verde</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Campos dos Goytacazes">
          <option value="173">&nbsp;» Acuidar Campos dos Goytacazes</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Macaé">
          <option value="22">&nbsp;» Acuidar Macaé</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Niterói">
          <option value="92">&nbsp;» Acuidar Niterói Icaraí</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Nova Friburgo">
          <option value="25">&nbsp;» Acuidar Nova Friburgo</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Petrópolis">
          <option value="119">&nbsp;» Acuidar Petrópolis</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Rio das Ostras">
          <option value="187">&nbsp;» Acuidar Rio das Ostras</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Rio de Janeiro">
          <option value="200">&nbsp;» Acuidar Rio Campo Grande</option>
          <option value="10">&nbsp;» Acuidar Rio Life</option>
          <option value="201">&nbsp;» Acuidar Rio Méier</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Teresópolis">
          <option value="193">&nbsp;» Acuidar Teresópolis</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="RIO GRANDE DO NORTE"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Mossoró">
          <option value="118">&nbsp;» Acuidar Mossoró</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Natal">
          <option value="73">&nbsp;» Acuidar Natal</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="RIO GRANDE DO SUL"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Canoas">
          <option value="189">&nbsp;» Acuidar Canoas</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Capão da Canoa">
          <option value="99">&nbsp;» Acuidar Capão da Canoa</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Carazinho">
          <option value="140">&nbsp;» Acuidar Carazinho</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Caxias do Sul">
          <option value="97">&nbsp;» Acuidar Caxias do Sul Centro</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Gramado">
          <option value="110">&nbsp;» Acuidar Z - Gramado</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Gravataí">
          <option value="222">&nbsp;» Acuidar Gravataí</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Novo Hamburgo">
          <option value="216">&nbsp;» Acuidar Novo Hamburgo</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Porto Alegre">
          <option value="69">&nbsp;» Acuidar POA Moinhos</option>
          <option value="198">&nbsp;» Acuidar POA Santana</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;São Leopoldo">
          <option value="213">&nbsp;» Acuidar São Leopoldo</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Torres">
          <option value="115">&nbsp;» Acuidar Torres</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="SANTA CATARINA"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Balneário Camboriú">
          <option value="167">&nbsp;» Acuidar Balneário Camboriú</option>
        </optgroup>
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          <option value="117">&nbsp;» Acuidar Blumenau</option>
        </optgroup>
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          <option value="152">&nbsp;» Acuidar Chapecó</option>
        </optgroup>
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          <option value="170">&nbsp;» Acuidar Criciúma</option>
        </optgroup>
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          <option value="95">&nbsp;» Acuidar Florianópolis</option>
        </optgroup>
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          <option value="176">&nbsp;» Acuidar Itajaí</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Joinville">
          <option value="168">&nbsp;» Acuidar Joinville Atiradores</option>
        </optgroup>
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        </optgroup>
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          <option value="184">&nbsp;» Acuidar Palhoça</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Porto União">
          <option value="207">&nbsp;» Acuidar Gêmeas do Iguaçu</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;São Bento do Sul">
          <option value="175">&nbsp;» Acuidar São Bento do Sul</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Tijucas">
          <option value="147">&nbsp;» Acuidar Tijucas</option>
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        <optgroup label="SÃO PAULO"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Araçatuba">
          <option value="169">&nbsp;» Acuidar Araçatuba</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Arujá">
          <option value="63">&nbsp;» Acuidar Arujá</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Barueri e  Santana de Parnaíba">
          <option value="98">&nbsp;» Acuidar Barueri</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Bauru">
          <option value="177">&nbsp;» Acuidar Bauru</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Botucatu">
          <option value="166">&nbsp;» Acuidar Botucatu</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Caieiras">
          <option value="160">&nbsp;» Acuidar Caieiras</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Campinas">
          <option value="54">&nbsp;» Acuidar Campinas Cambuí</option>
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cotia">
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        </optgroup>
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          <option value="46">&nbsp;» Acuidar Guarulhos</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Hortolândia">
          <option value="70">&nbsp;» Acuidar Hortolândia</option>
        </optgroup>
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          <option value="211">&nbsp;» Acuidar Itapetininga</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Itupeva">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Jaboticabal">
          <option value="195">&nbsp;» Acuidar Jaboticabal</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Jundiaí">
          <option value="60">&nbsp;» Acuidar Jundiaí</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Lindóia, Monte Alegre do Sul e Serra Negra">
          <option value="105">&nbsp;» Acuidar Circuito das Águas</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Lins">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Louveira">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Marília">
          <option value="199">&nbsp;» Acuidar Marília</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Mauá, Ribeirão Pires, Rio Grande da Serra">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Mogi das Cruzes">
          <option value="71">&nbsp;» Acuidar Mogi das Cruzes</option>
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        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Paulínia">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Piracicaba">
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        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Presidente Prudente">
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        </optgroup>
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Ribeirão Preto">
          <option value="47">&nbsp;» Acuidar RP Jardim Botânico</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Santo André, São Bernardo do Campo e São Caetano">
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Santos">
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;São José dos Campos">
          <option value="142">&nbsp;» Acuidar São José dos Campos</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;São Paulo">
          <option value="145">&nbsp;» Acuidar SP Anália Franco</option>
          <option value="24">&nbsp;» Acuidar SP Butantã</option>
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          <option value="90">&nbsp;» Acuidar SP Jabaquara</option>
          <option value="41">&nbsp;» Acuidar SP Jardins</option>
          <option value="172">&nbsp;» Acuidar SP Lapa</option>
          <option value="42">&nbsp;» Acuidar SP Moema</option>
          <option value="114">&nbsp;» Acuidar SP Morumbi</option>
          <option value="219">&nbsp;» Acuidar SP Santana</option>
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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          <option value="148">&nbsp;» Acuidar Valinhos</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Vinhedo">
          <option value="83">&nbsp;» Acuidar Vinhedo</option>
        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="SERGIPE">
          <option value="74">&nbsp;» Acuidar Aracaju</option>
        </optgroup>
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          <option value="203">&nbsp;» Acuidar Palmas</option>
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        <option value="">Selecione uma Unidade*</option>
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        </optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Marechal Deodoro">
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        </optgroup>
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        <optgroup label="BAHIA"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Cruz das Almas, Conceição do Almeida, Laje, Santo Antonio de Jesus, Valença">
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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          <option value="214">&nbsp;» Acuidar Lauro de Freitas</option>
        </optgroup>
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        </optgroup>
        <optgroup label="-------------------------------------"></optgroup>
        <optgroup label="CEARÁ"></optgroup>
        <optgroup label="&nbsp;&nbsp;Crateús, Independência, Nova Russas e Tauá">
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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        </optgroup>
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          <option value="39">&nbsp;» Acuidar Uberlândia</option>
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          <option value="40">&nbsp;» Acuidar Londrina</option>
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        </optgroup>
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          <option value="142">&nbsp;» Acuidar São José dos Campos</option>
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          <option value="83">&nbsp;» Acuidar Vinhedo</option>
        </optgroup>
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        </optgroup>
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