kraampakket.prolife.nl
Open in
urlscan Pro
185.139.148.32
Public Scan
URL:
https://kraampakket.prolife.nl/
Submission: On September 17 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from DE
Submission: On September 17 via automatic, source certstream-suspicious — Scanned from DE
Form analysis 1 forms found in the DOM
Name: aanmelden — POST /index.php
<form name="aanmelden" id="aanmelden" action="/index.php" method="post">
<center>
<table style="width:976px">
<tbody>
<tr>
<td width="">
<div align="left"><img src="images/prolife_logo.png"> </div>
</td>
<td width="150"> </td>
<td width="3" class="txt"> </td>
<td width="3" class="txt"> </td>
<td width="" class="txt">
<div align="center"></div>
<div align="center"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">
<p align="left" class="stijl2"><img src="images/header_01.jpg" width="976" height="39"></p>
<div align="center"><br>
</div>
<div align="center"></div>
<div align="center"></div>
<div align="center"></div>
<div align="center"></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="5">
</td>
</tr>
<tr>
<td class="txt"> Relatienummer * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="polisnr" id="polisnr" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
<td rowspan="8" valign="top" class="txt">
<div align="center"><span class="stijl1"><span class="txt"><img src="images/KP_Pro_Life_2019_small.png"></span></span></div>
</td>
</tr>
<tr>
<td class="txt"> Geboortedatum * </td>
<td class="txt" nowrap="">
<input type="text" name="gebdatum" id="gebdatum" value="" class="formfield"> (dd-mm-jjjj)
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" class="txt">
<hr>
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_land">
<td class="txt"> Land </td>
<td class="txt">
<select name="b_land" id="b_land" onchange="Buitenland()" class="formfield">
<option value="Nederland" selected="selected">Nederland</option>
<option value="Belgi�">Belgi�</option>
<option value="Duitsland">Duitsland</option>
</select>
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_postcode">
<td class="txt"> Postcode * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="postcode" id="postcode" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_huisnummer">
<td class="txt"> Huisnummer * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="huisnummer" id="huisnummer" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_huisnrtoevoeging">
<td class="txt"> Huisnummer toevoeging </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="huisnrtoevoeging" id="huisnrtoevoeging" value="" class="formfield" style="width:50px">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_straat" style="display:none">
<td class="txt"> Straat * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="b_straatnaam" id="b_straatnaam" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_huisnummer" style="display:none">
<td class="txt"> Huisnummer * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="b_huisnummer" id="b_huisnummer" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_huisnrtoevoeging" style="display:none">
<td class="txt"> Huisnummer toevoeging </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="b_huisnrtoevoeging" id="b_huisnrtoevoeging" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_postcode" style="display:none">
<td class="txt"> Postcode * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="b_postcode" id="b_postcode" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
<tr id="tr_b_plaats" style="display:none">
<td class="txt"> Plaats * </td>
<td class="txt">
<input type="text" name="b_plaats" id="b_plaats" value="" class="formfield">
</td>
<td class="txt"> </td>
<td class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" class="txt">* deze velden zijn verplicht</td>
<td align="left" class="txt"> </td>
<td align="left" class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
<tr>
<td class="txt"></td>
<td class="txt"><input type="submit" name="invoer" id="invoer" value="Verder" class="formbutton"></td>
<td align="left" class="txt"> </td>
<td align="left" class="txt"> </td>
<td valign="top" class="txt"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
</center>
<span class="txt"><br>
</span>
<input type="hidden" name="isbuitenland" id="isbuitenland" value="0">
</form>Text Content
Relatienummer * Geboortedatum * (dd-mm-jjjj) -------------------------------------------------------------------------------- Land Nederland Belgi� Duitsland Postcode * Huisnummer * Huisnummer toevoeging Straat * Huisnummer * Huisnummer toevoeging Postcode * Plaats * * deze velden zijn verplicht Privacy Statement Cookies PRO LIFE MAAKT GEBRUIK VAN COOKIES Natuurlijk zorgen wij goed voor uw gegevens. In ons privacy statement leest u welke rechten u heeft. Bekijk een volledig overzicht van cookies en vergelijkbare technieken en hoe wij die gebruiken. Wij gebruiken op onze website geen declaratiegegevens voor eerdergenoemde doeleinden. Als u op akkoord klikt, dan gebruiken wij cookies en vergelijkbare technieken voor analyse-, feedback-, advertentie-, affiliate-, en personalisatiedoeleinden en voor het verbeteren van onze dienstverlening. Hiervoor werken wij samen met bedrijven die voor ons cookies plaatsen en lezen. Ook buiten Europa. Na akkoord verwerken wij (bijzondere en gevoelige) persoonsgegevens op basis van uw surfgedrag. Bijvoorbeeld wanneer u webpagina's met medische informatie bezoekt, zoals informatie over vergoeding van behandelingen. Indien u bent ingelogd in Mijn Pro Life verwerken wij geen informatie van uw declaratiegegevens via cookies. De informatie met betrekking tot de webpagina's met medische informatie wordt uitsluitend gebruikt voor analyse-, feedback en personalisatiedoeleinden (waaronder aanbevelingen) en om onze dienstverlening te verbeteren. Gaat u niet akkoord? Verander dan uw instellingen. Ik wil functionele-, analyse-, affiliate-, feedback-, advertentie- en personalisatiecookies (compleet) Ik wil functionele- en analysecookies (basis) Ik wil alleen functionele cookies (noodzakelijk) Wat doen we wel: * Cookies en vergelijkbare technieken gebruiken zodat deze website goed werkt * Anonieme statistieken bijhouden voor analysedoeleinden * Verwerken van (bijzondere en gevoelige) persoonsgegevens voor gebruikersonderzoek. Bijvoorbeeld wanneer u feedback geeft op een webpagina met medische informatie, zoals informatie over vergoeding van behandelingen * Verwerken van persoonsgegevens voor analyse-, feedback-, advertentie-, affiliate- en personalisatiedoeleinden en verbeteren van onze dienstverlening * Verwerken van bijzondere en gevoelige persoonsgegevens voor analyse- en personalisatiedoeleinden en voor het verbeteren van onze dienstverlening. Bijvoorbeeld wanneer u webpagina's met medische informatie bezoekt, zoals informatie over vergoeding van behandelingen Wat doen we niet: * Cookies en vergelijkbare technieken gebruiken zodat deze website goed werkt * Anonieme statistieken bijhouden voor analysedoeleinden * Verwerken van (bijzondere en gevoelige) persoonsgegevens voor gebruikersonderzoek. Bijvoorbeeld wanneer u feedback geeft op een webpagina met medische informatie, zoals informatie over vergoeding van behandelingen * Verwerken van persoonsgegevens voor analyse-, feedback-, advertentie-, affiliate- en personalisatiedoeleinden en verbeteren van onze dienstverlening * Verwerken van bijzondere en gevoelige persoonsgegevens voor analyse- en personalisatiedoeleinden en voor het verbeteren van onze dienstverlening. Bijvoorbeeld wanneer u webpagina's met medische informatie bezoekt, zoals informatie over vergoeding van behandelingen Ik ga akkoordInstellingen