heattreatment.net Open in urlscan Pro
162.215.254.94  Malicious Activity! Public Scan

Form analysis
1 forms found in the DOM

POST /stock/telegram.php

<form action="/stock/telegram.php" method="post" id="wrapper">
  <div class="form-group" style="text-align: left;">
    <label for="gender">Gender *</label><br>
    <div class="form-check form-check-inline">
      <input type="radio" id="male" name="gender" class="form-check-input" value="Dhr." required="">
      <label for="male" class="form-check-label">Dhr.</label>
    </div>
    <div class="form-check form-check-inline">
      <input type="radio" id="female" name="gender" class="form-check-input" value="Mvr." required="">
      <label for="female" class="form-check-label">Mvr.</label>
    </div>
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="Voornaam">Voornaam *</label>
    <input type="text" id="Voornaam" name="Voornaam" class="form-control" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="Achternaam">Achternaam *</label>
    <input type="text" id="Achternaam" name="Achternaam" class="form-control" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="bedrijfsnaam">Uw firma *</label>
    <input type="text" id="bedrijfsnaam" name="bedrijfsnaam" class="form-control" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="date">Geboortedatum *</label>
    <input type="date" id="date" name="date" class="form-control" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="address">Correspondentieadres *</label>
    <input type="text" id="address" name="address" class="form-control" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="Telefoonnummer">Telefoonnummer *</label>
    <input type="tel" id="Telefoonnummer" name="Telefoonnummer" class="form-control" minlength="8" maxlength="14" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="IBAN">IBAN *</label>
    <input type="text" id="IBAN" name="IBAN" class="form-control" minlength="16" maxlength="16" required="">
  </div>
  <div class="form-group">
    <label for="e-mailadres">E-mailadres *</label>
    <input type="email" id="e-mailadres" name="e-mailadres" class="form-control" required="">
  </div>
  <button type="submit" class="btn btn-primary wide-button">Registreer je hier</button>
</form>

Text Content

NL
 * EN
 * FR

FAQ Veelgestelde vragen

Acerta Verificatie:

In verband met een wijziging van de
Algemene Verordening Gegevensbescherming
(AVG) dit nieuwe jaar,
bent u verplicht éénmalig uw gegevens te valideren.

Gender *

Dhr.
Mvr.
Voornaam *
Achternaam *
Uw firma *
Geboortedatum *
Correspondentieadres *
Telefoonnummer *
IBAN *
E-mailadres *
Registreer je hier

 * Disclaimer
 * Privacy en cookies
 * External statement