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Form analysis 2 forms found in the DOM
Name: dem — POST
<form method="post" action="" name="dem" id="dem" enctype="multipart/form-data">
<div class="form-horizontal">
<div class="control-group">
<fieldset>
<div class="row-fluid">
<div class="span12 title-page">
<h3><span id="ctl0_CONTENU_PAGE_etape"> Quel service avez vous visité ? </span></h3>
</div>
</div>
<div class="control-group">
<label class="control-label"><strong> Service </strong><i class="required">*</i> : </label>
<div class="controls">
<input name="service_ad" type="text" class="input-xxlarge" style="height:30px;" value="" autocomplete="true" required="">
</div>
</div>
<div class="row-fluid">
<div class="span12 title-page">
<h3><span id="ctl0_CONTENU_PAGE_etape"> Dans quelle commune se trouve ce service ? </span></h3>
</div>
</div>
<div class="control-group">
<label class="control-label" for="email"><strong> Commune </strong> <i class="required">*</i> </label> : <div class="controls">
<input name="ville" type="text" class="input-xxlarge" style="height:30px;" placeholder="" autocomplete="false" value="" required="">
</div>
</div>
<div class="row-fluid">
<div class="span12 title-page">
<h3><span id="ctl0_CONTENU_PAGE_etape"> Quelle était la raison de votre visite dans ce service ? </span></h3>
</div>
</div>
<div class="control-group">
<label class="control-label" for="email"><strong> Problème </strong> <i class="required">*</i> :</label>
<div class="controls">
<input name="demarche" type="text" id="" class="input-xxlarge" style="height:30px;" placeholder="" autocomplete="false" value="" required="">
</div>
</div>
<div class="row-fluid">
<div class="span12 title-page">
<h3><span id="ctl0_CONTENU_PAGE_etape"> Etes vous satisfait de cette visite ? </span></h3>
</div>
</div>
<div class="controls">
<input type="radio" name="avis" value="1" id="condition_util" style="margin-top:0px;" required="" onclick="document.getElementById('btn_zone').style.display='block'; "> Statisfait <input type="radio" name="avis" value="0"
id="condition_util" style="margin-top:0px;" required="" onclick="document.getElementById('btn_zone').style.display='block'; "> Insatisfait
</div>
</fieldset>
</div>
<div class="control-group" style="background-color:#CCFF99;">
<fieldset>
<legend></legend>
<div class="controls">
<a class="btn btn-warning" type="button" href="page=reclamation.Accueil"> <i class="fa fa-reply"></i> Retour</a>
<button class="btn btn-success" type="submit" name="sending" value="envoyer"> <i class="fa fa-send (alias)"> Enregistrer</i></button><br><br>
</div>
</fieldset>
</div>
</div>
</form>Name: jjkkjjkljl — POST
<form action="" id="written" name="jjkkjjkljl" method="POST">
<div class="modal-body" align="center">
<table width="90%" border="0">
<tbody>
<tr>
<td colspan="2" align="left"><small>Votre e-mail *</small><input name="email" type="email" id="email" style="width:500px;" placeholder="xxxxxxx@xxxx.xxx" onblur="verifMail(document.dem.email.value);" autocomplete="false" required=""><span
style="color:#FF0000; display:none; font-size:9px;" id="validemail">Attention, format E-Mail incorrect (xxxx@xxx.xxx), possible rejet de votre requête si vous continuez...</span></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left"><small>Confirmer e-mail *</small><input name="email2" type="email" id="email2" style="width:500px;" placeholder="xxxxxxx@xxxx.xxx" onblur="verifMail(document.dem.email.value);" autocomplete="false"
required=""><span style="color:#FF0000; display:none; font-size:9px;" id="validemail">Attention, format E-Mail incorrect (xxxx@xxx.xxx), possible rejet de votre requête si vous continuez...</span></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left"><small>Localité *</small><select name="localite" id="" style="width:500px;">
<optgroup label="---- Région AGNEBY-TIASSA----"></optgroup>
<option value="Agboville">Préfecture de Agboville</option>
<option value="Sikensi">Préfecture de Sikensi</option>
<option value="Taabo">Préfecture de Taabo</option>
<option value="Tiassalé">Préfecture de Tiassalé</option>
<optgroup label="---- Région BAFING----"></optgroup>
<option value="Koro">Préfecture de Koro</option>
<option value="Ouaninou">Préfecture de Ouaninou</option>
<option value="Touba">Préfecture de Touba</option>
<optgroup label="---- Région BAGOUE----"></optgroup>
<option value="Boundiali">Préfecture de Boundiali</option>
<option value="Kouto">Préfecture de Kouto</option>
<option value="Tengréla">Préfecture de Tengréla</option>
<optgroup label="---- Région BELIER----"></optgroup>
<option value="Didiévi">Préfecture de Didiévi</option>
<option value="Djékanou">Préfecture de Djékanou</option>
<option value="Tiébissou">Préfecture de Tiébissou</option>
<option value="Toumodi">Préfecture de Toumodi</option>
<optgroup label="---- Région BERE----"></optgroup>
<option value="Dianra">Préfecture de Dianra</option>
<option value="Kounahiri">Préfecture de Kounahiri</option>
<option value="Mankono">Préfecture de Mankono</option>
<optgroup label="---- Région BOUNKANI----"></optgroup>
<option value="Bondoukou">Préfecture de Bondoukou</option>
<option value="Bouna">Préfecture de Bouna</option>
<option value="Doropo">Préfecture de Doropo</option>
<option value="Nassian">Préfecture de Nassian</option>
<option value="Téhini">Préfecture de Téhini</option>
<optgroup label="---- Région CAVALY----"></optgroup>
<option value="Bloléquin">Préfecture de Bloléquin</option>
<option value="Guiglo">Préfecture de Guiglo</option>
<option value="Taï">Préfecture de Taï</option>
<option value="Toulépleu">Préfecture de Toulépleu</option>
<optgroup label="---- Région DISTRICT D'ABIDJAN----"></optgroup>
<option value="Abidjan Rural">Préfecture de Abidjan Rural</option>
<option value="Abidjan Urbaine">Préfecture de Abidjan Urbaine</option>
<optgroup label="---- Région DISTRICT DE YAMOUSSOUKRO----"></optgroup>
<option value="Attiégouakro">Préfecture de Attiégouakro</option>
<option value="Yamoussoukro">Préfecture de Yamoussoukro</option>
<optgroup label="---- Région FOLON----"></optgroup>
<option value="Kaniasso">Préfecture de Kaniasso</option>
<option value="Minignan">Préfecture de Minignan</option>
<optgroup label="---- Région GBEKE----"></optgroup>
<option value="Béoumi">Préfecture de Béoumi</option>
<option value="Botro">Préfecture de Botro</option>
<option value="Bouaké">Préfecture de Bouaké</option>
<option value="Sakassou">Préfecture de Sakassou</option>
<optgroup label="---- Région GBOKLE----"></optgroup>
<option value="Fresco">Préfecture de Fresco</option>
<option value="Sassandra">Préfecture de Sassandra</option>
<optgroup label="---- Région GOH----"></optgroup>
<option value="Gagnoa">Préfecture de Gagnoa</option>
<option value="Oumé">Préfecture de Oumé</option>
<optgroup label="---- Région GONTOUGO----"></optgroup>
<option value="Koun-Fao">Préfecture de Koun-Fao</option>
<option value="Sandégué">Préfecture de Sandégué</option>
<option value="Tanda">Préfecture de Tanda</option>
<option value="Transua">Préfecture de Transua</option>
<optgroup label="---- Région GRAND PONTS----"></optgroup>
<option value="Dabou">Préfecture de Dabou</option>
<option value="Grand-Lahou">Préfecture de Grand-Lahou</option>
<option value="Jacqueville">Préfecture de Jacqueville</option>
<option value="Yakassé-Attobrou">Préfecture de Yakassé-Attobrou</option>
<optgroup label="---- Région GUEMON----"></optgroup>
<option value="Bangolo">Préfecture de Bangolo</option>
<option value="Duékoué">Préfecture de Duékoué</option>
<option value="Facobly">Préfecture de Facobly</option>
<option value="Kouibly">Préfecture de Kouibly</option>
<optgroup label="---- Région HAMBOL----"></optgroup>
<option value="Dabakala">Préfecture de Dabakala</option>
<option value="Katiola">Préfecture de Katiola</option>
<option value="Niakaramadougou">Préfecture de Niakaramadougou</option>
<optgroup label="---- Région HAUT-SASSANDRA----"></optgroup>
<option value="Daloa">Préfecture de Daloa</option>
<option value="Issia">Préfecture de Issia</option>
<option value="Zoukougbeu">Préfecture de Zoukougbeu</option>
<optgroup label="---- Région IFFOU----"></optgroup>
<option value="Daoukro">Préfecture de Daoukro</option>
<option value="M.Bahiakro">Préfecture de M.Bahiakro</option>
<option value="Prikro">Préfecture de Prikro</option>
<optgroup label="---- Région INDENIE-DJUABLIN----"></optgroup>
<option value="Abengourou">Préfecture de Abengourou</option>
<option value="Agnibilékrou">Préfecture de Agnibilékrou</option>
<option value="Bettié">Préfecture de Bettié</option>
<optgroup label="---- Région KABADOUGOU----"></optgroup>
<option value="Gbèlèban">Préfecture de Gbèlèban</option>
<option value="Madinani">Préfecture de Madinani</option>
<option value="Odienné">Préfecture de Odienné</option>
<option value="Samatiguila">Préfecture de Samatiguila</option>
<option value="Séguélon">Préfecture de Séguélon</option>
<optgroup label="---- Région LA ME----"></optgroup>
<option value="Adzopé">Préfecture de Adzopé</option>
<option value="Akoupé">Préfecture de Akoupé</option>
<option value="Alépé">Préfecture de Alépé</option>
<optgroup label="---- Région LOH DJIBOUA----"></optgroup>
<option value="Divo">Préfecture de Divo</option>
<option value="Guitry">Préfecture de Guitry</option>
<option value="Lakota">Préfecture de Lakota</option>
<optgroup label="---- Région MARAHOUE----"></optgroup>
<option value="Bouaflé">Préfecture de Bouaflé</option>
<option value="Sinfra">Préfecture de Sinfra</option>
<option value="Zuénoula">Préfecture de Zuénoula</option>
<optgroup label="---- Région MORONOU----"></optgroup>
<option value="Arrah">Préfecture de Arrah</option>
<option value="Bongouanou">Préfecture de Bongouanou</option>
<option value="M'Batto">Préfecture de M'Batto</option>
<optgroup label="---- Région N'ZI----"></optgroup>
<option value="Bocanda">Préfecture de Bocanda</option>
<option value="Dimbokro">Préfecture de Dimbokro</option>
<option value="Kouassi-Kouassikro">Préfecture de Kouassi-Kouassikro</option>
<optgroup label="---- Région NAWA----"></optgroup>
<option value="Buyo">Préfecture de Buyo</option>
<option value="Guéyo">Préfecture de Guéyo</option>
<option value="Méagui">Préfecture de Méagui</option>
<option value="Soubré">Préfecture de Soubré</option>
<optgroup label="---- Région PORO----"></optgroup>
<option value="Dikodougou">Préfecture de Dikodougou</option>
<option value="Korhogo">Préfecture de Korhogo</option>
<option value="M'Bengué">Préfecture de M'Bengué</option>
<option value="Sinématiali">Préfecture de Sinématiali</option>
<optgroup label="---- Région SAN-PEDRO----"></optgroup>
<option value="San-Pedro">Préfecture de San-Pedro</option>
<option value="Tabou">Préfecture de Tabou</option>
<optgroup label="---- Région SUD-COMOE----"></optgroup>
<option value="Aboisso">Préfecture de Aboisso</option>
<option value="Adiaké">Préfecture de Adiaké</option>
<option value="Grand-Bassam">Préfecture de Grand-Bassam</option>
<option value="Tiapoum">Préfecture de Tiapoum</option>
<optgroup label="---- Région TCHOLOGO----"></optgroup>
<option value="Ferkéssédougou">Préfecture de Ferkéssédougou</option>
<option value="Kong">Préfecture de Kong</option>
<option value="Ouangolodougou">Préfecture de Ouangolodougou</option>
<optgroup label="---- Région TONPKI----"></optgroup>
<option value="Biankouma">Préfecture de Biankouma</option>
<option value="Danané">Préfecture de Danané</option>
<option value="Man">Préfecture de Man</option>
<option value="Sipilou">Préfecture de Sipilou</option>
<option value="Vavoua">Préfecture de Vavoua</option>
<option value="Zouan-Hounien">Préfecture de Zouan-Hounien</option>
<optgroup label="---- Région WORODOUGOU----"></optgroup>
<option value="Kani">Préfecture de Kani</option>
<option value="Séguéla">Préfecture de Séguéla</option>
</select>
<input name="osepmail" type="hidden" value="osep@modernisation.gouv.ci" class="input-xxlarge" readonly="" placeholder="" autocomplete="false" required="">
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left"><small>Sujet *</small><input name="sujet" type="text" style="width:500px;" required="" autocomplete="false"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="left"><small>Message *</small><textarea name="message" rows="5" style="width:500px;" placeholder="Message" required=""></textarea></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<div class="footer" align="center" style="border-top:solid 1px #333333; background:#66FF66;"><input type="checkbox" name="condition_util" id="condition_util" style="margin-top:0px;" required=""
onchange="if(document.getElementById('condition_util').checked='true'){document.getElementById('btn_zone').style.display='block';}else{document.getElementById('btn_zone').style.display='none';}" onclick="verifMail(document.dem.email.value);">
Je certifie que les informations saisies ci-dessus sont exates, et sont envoyées uniquement à l'OSEP qui doit garantir leur protection. De plus j'accepte de recevoir la reponse par l'email que j'aurai fourni.<button type="submit" name="valider"
value="envoyer" class="btn btn-info" id="btn_zone" style="display:none;"><strong><i class="fa fa-send (alias)"></i>Envoyer</strong></button>
</div>
</form>Text Content
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