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Form analysis
1 forms found in the DOM

Name: form1 — POST /l1/index.php#smp-lpshoppingcolumn

<form name="form1" id="form1" method="post" action="/l1/index.php#smp-lpshoppingcolumn" autocomplete="off">
  <input type="hidden" name="cd" value="106">
  <input type="hidden" name="mode" value="1">
  <dl class="lp-not-login" id="lp-not-login">
    <!--<h2>初めてのお客様は以下よりご入力ください</h2>-->
    <h3>お客様情報　<span class="smp-lp-required">※は必須項目です。</span></h3>
    <dt>お名前<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-username">
        <li><input type="text" name="name_1" id="order_name01" value="" placeholder="山田　太郎" class="w98"></li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">電話番号<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-tel">
        <li><input type="text" name="phone" value="" placeholder="0312345678" class="w98"></li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
      <p class="smp_lp_red">ハイフン無しでご入力ください。</p>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">メールアドレス<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-mail">
        <li class="mail-text">
          <input type="text" name="mail_1" id="order_email" value="" placeholder="メールアドレス" class="w98">
        </li>
        <!--<li class="mail-select">
                        <select class="" name="mail_2">
								<option value="@docomo.ne.jp">@docomo.ne.jp</option>
								<option value="@ezweb.ne.jp">@ezweb.ne.jp</option>
								<option value="@softbank.ne.jp">@softbank.ne.jp</option>
								<option value="@i.softbank.jp">@i.softbank.jp</option>
								<option value="@c.vodafone.ne.jp">@c.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@d.vodafone.ne.jp">@d.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@h.vodafone.ne.jp">@h.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@k.vodafone.ne.jp">@k.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@n.vodafone.ne.jp">@n.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@q.vodafone.ne.jp">@q.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@r.vodafone.ne.jp">@r.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@s.vodafone.ne.jp">@s.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@t.vodafone.ne.jp">@t.vodafone.ne.jp</option>
								<option value="@disney.ne.jp">@disney.ne.jp</option>
								<option value="@willcom.com">@willcom.com</option>
								<option value="@icloud.com">@icloud.com</option>
								<option value="@gmail.com">@gmail.com</option>
								<option value="@yahoo.co.jp">@yahoo.co.jp</option>
								<option value="@outlook.jp">@outlook.jp</option>
								<option value="@mopera.net">@mopera.net</option>
								<option value="@excite.co.jp">@excite.co.jp</option>
                <option value="@au.com">@au.com</option>
                <option value="@uqmobile.jp">@uqmobile.jp</option>
                <option value="@yahoo.ne.jp">@yahoo.ne.jp</option>
                <option value="@ymobile.ne.jp">@ymobile.ne.jp</option>
              　　　　　　　　　　　　</select></li>-->
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">年齢<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-age">
        <li class="age-select">
          <select class="w180p" name="age" required="">
            <option value="">選択してください</option>
            <option value="20歳">20歳</option>
            <option value="21歳">21歳</option>
            <option value="22歳">22歳</option>
            <option value="23歳">23歳</option>
            <option value="24歳">24歳</option>
            <option value="25歳">25歳</option>
            <option value="26歳">26歳</option>
            <option value="27歳">27歳</option>
            <option value="28歳">28歳</option>
            <option value="29歳">29歳</option>
            <option value="30歳">30歳</option>
            <option value="31歳">31歳</option>
            <option value="32歳">32歳</option>
            <option value="33歳">33歳</option>
            <option value="34歳">34歳</option>
            <option value="35歳">35歳</option>
            <option value="36歳">36歳</option>
            <option value="37歳">37歳</option>
            <option value="38歳">38歳</option>
            <option value="39歳">39歳</option>
            <option value="40歳">40歳</option>
            <option value="41歳">41歳</option>
            <option value="42歳">42歳</option>
            <option value="43歳">43歳</option>
            <option value="44歳">44歳</option>
            <option value="45歳">45歳</option>
            <option value="46歳">46歳</option>
            <option value="47歳">47歳</option>
            <option value="48歳">48歳</option>
            <option value="49歳">49歳</option>
            <option value="50歳">50歳</option>
            <option value="51歳">51歳</option>
            <option value="52歳">52歳</option>
            <option value="53歳">53歳</option>
            <option value="54歳">54歳</option>
            <option value="55歳">55歳</option>
            <option value="56歳">56歳</option>
            <option value="57歳">57歳</option>
            <option value="58歳">58歳</option>
            <option value="59歳">59歳</option>
            <option value="60歳">60歳</option>
            <option value="61歳">61歳</option>
            <option value="62歳">62歳</option>
            <option value="63歳">63歳</option>
            <option value="64歳">64歳</option>
            <option value="65歳以上">65歳以上</option> 　　　　　　　　　　　　
          </select>
        </li>
      </ul>
      <p class="smp_lp_red">※未成年者はご遠慮ください。</p>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">職業<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-job">
        <li class="job-select">
          <select class="w140p" name="job" required="">
            <option value="">選択してください</option>
            <option value="会社員">会社員</option>
            <option value="会社経営・役員">会社経営・役員</option>
            <option value="自営業・自由業">自営業・自由業</option>
            <option value="公務員">公務員</option>
            <option value="契約・派遣社員">契約・派遣社員</option>
            <option value="主婦">主婦</option>
            <option value="アルバイト・パート">ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ</option>
            <option value="求職中">求職中</option>
            <option value="年金受給">年金受給</option>
            <option value="学生">学生</option>
            <option value="その他">その他</option> 　　　　　　　　　　　　
          </select>
        </li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">都道府県<span class="smp-lp-required">※</span></dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-prefecture">
        <li class="prefecture-select">
          <select class="w180p" name="address" required="">
            <option value="">選択してください</option>
            <option value="北海道">北海道</option>
            <option value="青森県">青森県</option>
            <option value="岩手県">岩手県</option>
            <option value="宮城県">宮城県</option>
            <option value="秋田県">秋田県</option>
            <option value="山形県">山形県</option>
            <option value="福島県">福島県</option>
            <option value="茨城県">茨城県</option>
            <option value="栃木県">栃木県</option>
            <option value="群馬県">群馬県</option>
            <option value="埼玉県">埼玉県</option>
            <option value="千葉県">千葉県</option>
            <option value="東京都">東京都</option>
            <option value="神奈川県">神奈川県</option>
            <option value="新潟県">新潟県</option>
            <option value="富山県">富山県</option>
            <option value="石川県">石川県</option>
            <option value="福井県">福井県</option>
            <option value="山梨県">山梨県</option>
            <option value="長野県">長野県</option>
            <option value="岐阜県">岐阜県</option>
            <option value="静岡県">静岡県</option>
            <option value="愛知県">愛知県</option>
            <option value="三重県">三重県</option>
            <option value="滋賀県">滋賀県</option>
            <option value="京都府">京都府</option>
            <option value="大阪府">大阪府</option>
            <option value="兵庫県">兵庫県</option>
            <option value="奈良県">奈良県</option>
            <option value="和歌山県">和歌山県</option>
            <option value="鳥取県">鳥取県</option>
            <option value="島根県">島根県</option>
            <option value="岡山県">岡山県</option>
            <option value="広島県">広島県</option>
            <option value="山口県">山口県</option>
            <option value="徳島県">徳島県</option>
            <option value="香川県">香川県</option>
            <option value="愛媛県">愛媛県</option>
            <option value="高知県">高知県</option>
            <option value="福岡県">福岡県</option>
            <option value="佐賀県">佐賀県</option>
            <option value="長崎県">長崎県</option>
            <option value="熊本県">熊本県</option>
            <option value="大分県">大分県</option>
            <option value="宮崎県">宮崎県</option>
            <option value="鹿児島県">鹿児島県</option>
            <option value="沖縄県">沖縄県</option>
          </select>
        </li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">ご連絡の希望時間帯</dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-time">
        <li class="time-select">
          <select class="w180p" name="time">
            <option value=""></option>
            <option value="">選択してください</option>
            <option value="10時～11時">10時～11時</option>
            <option value="11時～12時">11時～12時</option>
            <option value="12時～13時">12時～13時</option>
            <option value="13時～14時">13時～14時</option>
            <option value="14時～15時">14時～15時</option>
            <option value="15時～16時">15時～16時</option>
            <option value="16時～17時">16時～17時</option>
            <option value="17時～18時">17時～18時</option>
            <option value="18時～19時">18時～19時</option>
            <option value="19時～20時">19時～20時</option> 　　　　　　　　　　　　
          </select>
        </li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
    <dt class="smp-lp-bottomline">お問合わせ</dt>
    <dd>
      <ul class="smp-lp-username">
        <li><textarea cols="40" rows="5" id="comment" name="comment" class="validate[required]"></textarea></li>
      </ul>
      <span class="smp-lp-error"></span>
    </dd>
  </dl>
  <div class="smp-lp-bottomline">
    <div class="smp-lp-section">
      <span class="smp-lp-error smp-lp-confirm" id="alert_errors" style="display:none;">入力情報に誤りがあります</span>
      <!--<a href="javascript:void();" class="smp-lp-submit" id="confirm_submit" onclick="fnSetFormSubmit('form1', 'scroll', '.smp-lp-confirm')">-->
      <input type="submit" class="smp-lp-submit" alt="送信する" align="middle">
      <!--<img src="/smp/templates/itteki_nyukon/colorvariation/default/img/shopping/green_bt.png" alt="入力内容確認画面" />-->
    </div>
  </div>
</form>

Text Content

お客様情報　※は必須項目です。

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年齢※
 * 選択してください 20歳 21歳 22歳 23歳 24歳 25歳 26歳 27歳 28歳 29歳 30歳 31歳 32歳 33歳 34歳 35歳 36歳
   37歳 38歳 39歳 40歳 41歳 42歳 43歳 44歳 45歳 46歳 47歳 48歳 49歳 50歳 51歳 52歳 53歳 54歳 55歳
   56歳 57歳 58歳 59歳 60歳 61歳 62歳 63歳 64歳 65歳以上 　　　　　　　　　　　　

※未成年者はご遠慮ください。

職業※
 * 選択してください 会社員 会社経営・役員 自営業・自由業 公務員 契約・派遣社員 主婦 ｱﾙﾊﾞｲﾄ・ﾊﾟｰﾄ 求職中 年金受給 学生 その他
   　　　　　　　　　　　　

都道府県※
 * 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県
   福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県
   香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

ご連絡の希望時間帯
 * 選択してください 10時～11時 11時～12時 12時～13時 13時～14時 14時～15時 15時～16時 16時～17時 17時～18時
   18時～19時 19時～20時 　　　　　　　　　　　　

お問合わせ
 * 

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