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Form analysis 1 forms found in the DOM
POST /?f1=merci
<form action="/?f1=merci" enctype="multipart/form-data" id="id-form-5" method="post" novalidate="novalidate"><input name="__RequestVerificationToken" type="hidden"
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<div class="row no-gutters">
<div class="col">
<p class="selected" id="bt-etape-1"> Vitre <span>1</span></p>
</div>
<div class="col">
<p id="bt-etape-2"> Impact <span>2</span></p>
</div>
<div class="col">
<p id="bt-etape-3"> Assurance <span>3</span></p>
</div>
<div class="col">
<p id="bt-etape-4"> Rdv <span>4</span></p>
</div>
<div class="col">
<p id="bt-etape-5"> Infos <span>5</span></p>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</section>
<section>
<div class="etape-rdv">
<div class="max-width">
<div class="container-fluid">
<div class="row">
<div class="col-lg-7" id="etape-1">
<h3 class="text-center">Sur quelle vitre porte l’intervention souhaitée ?</h3>
<p class="title d-lg-none text-center mb-5"> Merci de sélectionner la vitre impactée <span>Si vous avez plusieurs sinitres à déclarer merci de l’indiquer dans la case informations commentaires de la dernière étape</span></p>
<div class="row">
<div class="col-6 col-lg-auto text-center">
<div class="img-container"> <img id="img-vitre" src="/docs/pages/1/vitre-parebrise-min.png"></div>
</div>
<div class="col-6 col-lg">
<div class="content form-group "> <label style="display:none">Type de vitrage</label>
<p class="title d-none d-lg-block"> Merci de sélectionner la vitre impactée <span>Si vous avez plusieurs sinitres à déclarer, merci de l’indiquer dans la case Informations complémentaires de la dernière étape</span></p>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="PareBrise" required="required" value="PareBrise" type="radio" aria-required="true" checked=""> <label for="PareBrise">Pare-brise</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="Lunette" required="required" value="Lunette" type="radio" aria-required="true"> <label for="Lunette">Lunette arrière</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="LateraleDroite" required="required" value="LateraleDroite" type="radio" aria-required="true"> <label for="LateraleDroite">Vitre latérale droite</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="LateraleGauche" required="required" value="LateraleGauche" type="radio" aria-required="true"> <label for="LateraleGauche">Vitre latérale gauche</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="Phare" required="required" value="Phare" type="radio" aria-required="true"> <label for="Phare">Phare optique</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Vitre" id="Toit" required="required" value="Toit" type="radio" aria-required="true"> <label for="Toit">Toit panoramique</label></div>
</div>
</div>
</div><a href="#etape-2" data-event="Form_Rdv_Etape_2" class="btn btn-default btn-suivant">Etape suivante</a>
</div>
<div class="col-lg-7" id="etape-2" style="display:none">
<h3 class="text-center">De quel type de bris de glace s’agit-il ?</h3>
<p class="title d-lg-none text-center mb-5"> Merci de sélectionner le type de bris de glace</p>
<div class="row">
<div class="col-6 col-lg-auto text-center">
<div class="img-container"> <img id="img-type" src="/docs/pages/1/type-impact-min.png"></div>
</div>
<div class="col-6 col-lg">
<div class="content form-group"> <label style="display:none">Type de bris de glace</label>
<p class="title d-none d-lg-block"> Merci de sélectionner le type de bris de glace</p>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Type" id="Impact" required="required" value="Impact" type="radio" aria-required="true" checked=""> <label for="Impact">1 impact supérieur à une pièce de 2€</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Type" id="Reparation" required="required" value="Reparation" type="radio" aria-required="true"> <label for="Reparation">1 impact inférieur à une pièce de 2 euros</label>
</div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Type" id="MultiImpact" required="required" value="MultiImpact" type="radio" aria-required="true"> <label for="MultiImpact">Multi impacts</label></div>
<div class="selection"> <input class="form-control" name="Type" id="Fissures" required="required" value="Fissures" type="radio" aria-required="true"> <label for="Fissures">Fissures</label></div>
<div class="selection" id="type-Brise"> <input class="form-control" name="Type" id="Brise" required="required" value="Brise" type="radio" aria-required="true"> <label for="Brise">Vitrage Brisé</label></div>
</div>
</div>
</div><a href="#etape-3" data-event="Form_Rdv_Etape_3" class="btn btn-default btn-suivant">Etape suivante</a>
</div>
<div class="col-lg-7" id="etape-3" style="display:none">
<h3 class="text-center">Avez-vous une assurance ? Pour quel véhicule ?<span>Etape facultative</span></h3>
<div class="content">
<div class="row">
<div class="col-md-6">
<h4>Aidez-nous à identifier votre véhicule</h4><label>Indiquez votre plaque d’immatriculation</label>
<div class="immat form-group"> <img src="/docs/pages/1/ico-immat-min.png"> <input type="text" class="form-control" id="Immatriculation" name="Immatriculation" autocomplete="off" inputmode="text"></div>
</div>
<div class="col-md-6 form-group">
<h4>Quel est votre assureur</h4><label>Nom de votre compagnie d’assurance</label> <input type="text" class="form-control" name="Assurance" id="Assurance">
</div>
<div class="col-md-12 mb-4"> <label>ou les caractéristiques de votre véhicule</label>
<div class="row">
<div class="col-md form-group"> <input class="form-control" placeholder="Marque" data-val-maxlength-max="50" name="Marque" id="Marque" type="text" value=""></div>
<div class="col-md form-group"> <input class="form-control" placeholder="Modèle" data-val-maxlength-max="50" name="Modele" id="Modele" type="text" value=""></div>
<div class="col-md form-group"> <input class="form-control" placeholder="Motorisation" data-val-maxlength-max="50" name="Motorisation" id="Motorisation" type="text" value=""></div>
</div>
</div>
<div class="col-md-12">
<h4>Informations complémentaires facultatives</h4>
<div class="row justify-content-center">
<div class="col text-center form-group doc"> <label>Photo carte grise</label>
<div class="fileuploader fileuploader-theme-thumbnails"><input type="hidden" name="Documents1List" value="[]"><input type="file" class="thumbnails" name="Documents1"
style="position: absolute; z-index: -9999; height: 0px; width: 0px; padding: 0px; margin: 0px; line-height: 0; outline: 0px; border: 0px; opacity: 0;">
<div class="fileuploader-items ">
<ul class="fileuploader-items-list">
<li class="fileuploader-thumbnails-input single">
<div class="fileuploader-thumbnails-input-inner"><i>+</i></div>
</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
<div class="col text-center form-group doc"> <label>Photo carte verte</label>
<div class="fileuploader fileuploader-theme-thumbnails"><input type="hidden" name="Documents2List" value="[]"><input type="file" class="thumbnails" name="Documents2"
style="position: absolute; z-index: -9999; height: 0px; width: 0px; padding: 0px; margin: 0px; line-height: 0; outline: 0px; border: 0px; opacity: 0;">
<div class="fileuploader-items ">
<ul class="fileuploader-items-list">
<li class="fileuploader-thumbnails-input single">
<div class="fileuploader-thumbnails-input-inner"><i>+</i></div>
</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
<div class="col text-center form-group doc"> <label>Photo bris de glace</label>
<div class="fileuploader fileuploader-theme-thumbnails"><input type="hidden" name="Documents3List" value="[]"><input type="file" class="thumbnails" name="Documents3"
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<div class="fileuploader-items ">
<ul class="fileuploader-items-list">
<li class="fileuploader-thumbnails-input single">
<div class="fileuploader-thumbnails-input-inner"><i>+</i></div>
</li>
</ul>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div><a href="#etape-4" data-event="Form_Rdv_Etape_4" class="btn btn-default btn-suivant">Etape suivante</a>
</div>
<div class="col-lg-7" id="etape-4" style="display:none">
<h3 class="text-center"> Pouvez-vous maintenant nous indiquer à quelle date vous aimeriez que l’intervention soit effectuée ?</h3>
<p class="rdv-alert"><i class="fas fa-exclamation-triangle"></i>Il ne s’agit pas d’un rendez-vous définitif mais uniquement de l’expression de vos souhaits</p>
<div class="content">
<div class="row">
<div class="col-md-12">
<div class="elegant-calencar d-md-flex">
<div class="wrap-header d-flex align-items-center">
<div id="header" class="p-0">
<div class="pre-button d-flex align-items-center justify-content-center"><i class="fa fa-chevron-left" style="padding-top: 143px;"></i></div>
<div class="head-info">
<div class="head-day-name">dimanche</div>
<div class="head-day">14</div>
<div class="head-month">Juillet 2024</div>
</div>
<div class="next-button d-flex align-items-center justify-content-center"><i class="fa fa-chevron-right" style="padding-top: 143px;"></i></div>
</div>
</div>
<div class="calendar-wrap">
<div class="calendar-month">Juillet</div>
<table id="calendar">
<thead>
<tr>
<th>Dim</th>
<th>Lun</th>
<th>Mar</th>
<th>Mer</th>
<th>Jeu</th>
<th>Ven</th>
<th>Sam</th>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="" class="unavailable">1</td>
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<td id="" class="unavailable">6</td>
</tr>
<tr>
<td id="" class="unavailable">7</td>
<td id="" class="unavailable">8</td>
<td id="" class="unavailable">9</td>
<td id="" class="unavailable">10</td>
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</tr>
<tr>
<td id="today" class="unavailable">14</td>
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<td id="" class="">17</td>
<td id="" class="">18</td>
<td id="" class="">19</td>
<td id="" class="">20</td>
</tr>
<tr>
<td id="" class="unavailable">21</td>
<td id="" class="">22</td>
<td id="" class="">23</td>
<td id="" class="">24</td>
<td id="" class="">25</td>
<td id="" class="">26</td>
<td id="" class="">27</td>
</tr>
<tr>
<td id="" class="unavailable">28</td>
<td id="" class="">29</td>
<td id="" class="unavailable">30</td>
<td id="" class="unavailable">31</td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
</tr>
<tr>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
<td id="disabled" class=""></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="form-group" style="display:none"> <label>Date de rendez-vous souhaitée</label> <input type="text" name="date-rdv" id="date-rdv"> <span class="text-danger field-validation-valid" data-valmsg-for="Rendez-vous"
data-valmsg-replace="true"></span></div>
<div class="alert alert-danger" role="alert" id="alert-date-rdv" style="display: none; margin-bottom: 40px; line-height: 1.5;"> Vous devez choisir une date postérieure à aujourd'hui.<br>Pour un rendez-vous le jour-même, il est
préférable de nous contacter par téléphone au 01 59 30 21 02.</div>
</div><a href="#etape-5" data-event="Form_Rdv_Etape_5" class="btn btn-default btn-suivant">Etape suivante</a>
</div>
<div class="col-lg-7" id="etape-5" style="display:none">
<h3 class="text-center"> Pour finaliser votre demande merci de renseigner le formulaire ci-dessous</h3>
<div class="content">
<h4>Informations personnelles</h4>
<div class="alert alert-danger" role="alert" id="alert-final" style="display: none; margin: 20px 0; "> Vous devez remplir tous les champs obligatoires.</div>
<div class="alert alert-danger" role="alert" id="alert-telephone" style="display: none; margin: 20px 0; "> Le format du téléphone est incorrect. Ex : +33102030405 ou 0102030405.</div>
<div class="alert alert-danger" role="alert" id="alert-email" style="display: none; margin: 20px 0; ">Le format du mail est incorrect.</div>
<div class="row">
<div class="col-md-6 form-group"> <input class="form-control" placeholder="Nom *" data-val-maxlength-max="50" name="Nom" id="Nom" type="text" value="" required="required" aria-required="true"></div>
<div class="col-md-6 form-group"> <label style="display:none">Prénom</label> <input class="form-control" placeholder="Prénom *" data-val-maxlength-max="50" name="Prenom" id="Prenom" type="text" value="" required="required"
aria-required="true"></div>
<div class="col-md-6 form-group"> <input class="form-control" placeholder="Adresse email *" data-val-maxlength-max="50" name="Email" id="Email" type="text" value="" required="required" inputmode="email" aria-required="true"></div>
<div class="col-md-6 form-group"> <label style="display:none">Téléphone</label> <input class="form-control" placeholder="Téléphone *" data-val-maxlength-max="50" name="Telephone" id="Telephone" type="text" value=""
required="required" inputmode="text" aria-required="true"></div>
</div>
<h4>Informations complémentaires</h4>
<div class="form-group"> <textarea class="form-control" data-val="true" placeholder="Remarques et/ou questions complémentaires" name="Message" id="Message" value=""></textarea></div>
<div class="pret ">
<p class="title mt-0"> <strong class="fadegreen">Véhicule de courtoisie </strong><span>Gratuit</span><br>Nous pouvons vous prêter un véhicule. Souhaitez-vous en bénéficier ?</p>
<div class="form-group selection"> <label style="display:none">Véhicule de courtoisie</label> <input class="form-control" name="Pret" id="Oui" value="Oui" type="checkbox"> <label for="Oui">Oui, je souhaite un véhicule de
courtoisie</label></div>
</div> <small class="rgpd mb-4 d-block"> Le responsable de traitement Yasin MOHAMED Christophe XOMPHOU traite les données recueillies pour la gestion des demandes envoyées via le formulaire de rendez-vous.<br>Pour en savoir plus
sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à <a href="/politique-de-confidentialite-des-donnees-personnelles">notre politique de confidentialité</a> </small> <input class="form-control"
name="OptIn" id="OptIn" type="checkbox" value="true"> <label id="label-optin" for="OptIn" style="cursor:pointer"> J'accepte de recevoir de la prospection commerciale de la part de Point S Glass</label> <input class="form-control"
name="donnee-form-5" id="donnee-form-5" type="checkbox" value="Oui"> <label id="label-rgpd" for="donnee-form-5" style="cursor:pointer"> J'accepte le traitement des données personnelles pour la gestion des demandes de rendez-vous.
<a href="/politique-de-confidentialite-des-donnees-personnelles">Consultez notre politique de confidentialité</a> </label><br>
<div class="alert alert-danger" role="alert" id="alert-submit-5" style="display:none;"> Vous devez accepter le traitement des données personnelles.</div>
</div>
</div>
<div class="col-lg-5 d-none d-lg-block">
<div class="recap-rdv">
<h3><span>1</span>Récapitulatif de votre demande</h3>
<div class="liste-recap">
<div class="selected recap" id="recap-1">
<p>Sélectionnez la vitre sur laquelle vous souhaitez intervenir</p>
</div>
<div class="hidden recap" id="recap-2"></div>
<div class="hidden recap" id="recap-3"></div>
<div class="hidden recap" id="recap-4"></div>
<div class="hidden recap" id="recap-5">
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</section>
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<div class="form-row form-captcha" id="form-captcha-5" style="display: none;">
<div class="col-sm-12 text-center">
<div>
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<div class="grecaptcha-logo"><iframe title="reCAPTCHA" width="256" height="60" role="presentation" name="a-hsqqzn9vinmd" frameborder="0" scrolling="no"
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</div>
</form>Text Content
POINT S GLASS SERVON EDEN SYC AUTO 01 59 30 21 02 01 59 30 21 02 Demande de rendez-vous * Changer votre pare-brise * Point S Glass s'engage * Présentation vidéo * Nous trouver * HomePage Pour tout changement de pare-brise 0€ de franchise bris de glace ! * 1. 2. 3. Previous Next VOTRE DEMANDE Vitre 1 Impact 2 Assurance 3 Rdv 4 Infos 5 SUR QUELLE VITRE PORTE L’INTERVENTION SOUHAITÉE ? Merci de sélectionner la vitre impactée Si vous avez plusieurs sinitres à déclarer merci de l’indiquer dans la case informations commentaires de la dernière étape Type de vitrage Merci de sélectionner la vitre impactée Si vous avez plusieurs sinitres à déclarer, merci de l’indiquer dans la case Informations complémentaires de la dernière étape Pare-brise Lunette arrière Vitre latérale droite Vitre latérale gauche Phare optique Toit panoramique Etape suivante DE QUEL TYPE DE BRIS DE GLACE S’AGIT-IL ? Merci de sélectionner le type de bris de glace Type de bris de glace Merci de sélectionner le type de bris de glace 1 impact supérieur à une pièce de 2€ 1 impact inférieur à une pièce de 2 euros Multi impacts Fissures Vitrage Brisé Etape suivante AVEZ-VOUS UNE ASSURANCE ? POUR QUEL VÉHICULE ?ETAPE FACULTATIVE AIDEZ-NOUS À IDENTIFIER VOTRE VÉHICULE Indiquez votre plaque d’immatriculation QUEL EST VOTRE ASSUREUR Nom de votre compagnie d’assurance ou les caractéristiques de votre véhicule INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES FACULTATIVES Photo carte grise * + Photo carte verte * + Photo bris de glace * + Etape suivante POUVEZ-VOUS MAINTENANT NOUS INDIQUER À QUELLE DATE VOUS AIMERIEZ QUE L’INTERVENTION SOIT EFFECTUÉE ? Il ne s’agit pas d’un rendez-vous définitif mais uniquement de l’expression de vos souhaits dimanche 14 Juillet 2024 Juillet DimLunMarMerJeuVenSam12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Date de rendez-vous souhaitée Vous devez choisir une date postérieure à aujourd'hui. Pour un rendez-vous le jour-même, il est préférable de nous contacter par téléphone au 01 59 30 21 02. Etape suivante POUR FINALISER VOTRE DEMANDE MERCI DE RENSEIGNER LE FORMULAIRE CI-DESSOUS INFORMATIONS PERSONNELLES Vous devez remplir tous les champs obligatoires. Le format du téléphone est incorrect. Ex : +33102030405 ou 0102030405. Le format du mail est incorrect. Prénom Téléphone INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES Véhicule de courtoisie Gratuit Nous pouvons vous prêter un véhicule. Souhaitez-vous en bénéficier ? Véhicule de courtoisie Oui, je souhaite un véhicule de courtoisie Le responsable de traitement Yasin MOHAMED Christophe XOMPHOU traite les données recueillies pour la gestion des demandes envoyées via le formulaire de rendez-vous. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à notre politique de confidentialité J'accepte de recevoir de la prospection commerciale de la part de Point S Glass J'accepte le traitement des données personnelles pour la gestion des demandes de rendez-vous. Consultez notre politique de confidentialité Vous devez accepter le traitement des données personnelles. 1RÉCAPITULATIF DE VOTRE DEMANDE Sélectionnez la vitre sur laquelle vous souhaitez intervenir Finaliser ma demande de rendez-vous UN IMPACT, UNE FISSURE PAS DE STRESS, POINT S GLASS S'ENGAGE À CHANGER OU À RÉPARER VOS PARE-BRISES. * Problème de pare-brise ? Point S Glass vous offre un devis gratuit * Evitez une contre-visite exigée par le contrôle technique, grâce au diagnostic gratuit de votre pare-brise par Point S Glass * Pas d’avance de frais * Pour tout changement de pare-brise 0€ de franchise bris de glace ! * * Prêt de véhicule gratuit, en cas de remplacement de pare-brise * Montage garanti à vie * Toutes marques et assurances * Pièces conformes aux exigences constructeur * Des systèmes de sécurité sont liés aux capteurs et caméras présents sur votre pare-brise. Point S Glass règle vos caméras pour tout changement de pare-brise. 01 59 30 21 02 01 59 30 21 02 Demande de rendez-vous POINT S GLASS - VU À LA TÉLÉ 01 59 30 21 02 01 59 30 21 02 Demande de rendez-vous NOUS TROUVER NOS HORAIRES * Lundi : 9h00-12h30 | 14h00-18h00 * Mardi : 9h00-12h00 | 14h00-18h00 * Mercredi : 9h00-12h30 | 14h00-18h00 * Jeudi : 9h00-12h00 | 14h00-18h00 * Vendredi : 9h00-12h30 | 14h00-18h00 * Samedi : 9h00-12h00 | 13h00-17h30 * Dimanche : Fermé ITINÉRAIRE Waze Maps Plan * Dans la limite de 100€ POINT S GLASS SERVON EDEN SYC AUTO 1B Rue du Noyer aux Perdrix , 77170 Servon 01 59 30 21 02 Mentions légales Politique de confidentialité des données personnelles Gestion des cookies Copyright Point S Glass 2024 Réalisation www.idclic-enseignes.fr Sur ce site, nous utilisons des cookies pour améliorer votre expérience de navigation, personnaliser les publicités Google Ads et analyser le trafic de notre site. 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